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#11 Patients atteints de fibrillation auriculaire qui nécessitent de brèves interruptions du traitement par la warfarine : offrir un traitement de relais ou non?


CLINICAL QUESTION
QUESTION CLINIQUE
Si les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire nécessitent une interruption du traitement par la warfarine, devrions-nous offrir un traitement de relais par un produit d’héparine?


BOTTOM LINE
RÉSULTAT FINAL
Selon les données probantes actuelles, les patients atteints de FA non valvulaire qui prennent de la warfarine et présentent un risque plus faible de thromboembolie (score CHADS2 égal ou inférieur à 3) n’ont pas besoin de traitement de relais pour les brèves interruptions de moins de sept jours. Le traitement de relais est toujours recommandé pour les patients présentant des risques plus élevés (p. ex. : score CHADS2 supérieur à 4, récent accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire, cardiopathies rhumatismales ou valves mécaniques).



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EVIDENCE
DONNÉES PROBANTES
  • Essai BRIDGE1 : Essai clinique randomisé (ECR) réalisé auprès de 1 884 patients sous warfarine pour flutter auriculaire qui allaient subir une intervention élective exigeant l’interruption de la warfarine.
    • Âge moyen : 72 ans. Score CHADS2 : 2,4 (< 15 % ≥ 4).
    • Le traitement de relais avec de la daltéparine thérapeutique ou un placebo a été amorcé trois jours avant l’intervention chirurgicale et redémarré après celle-ci le jour même ou le lendemain pendant 5 à 10 jours.
      • Risque plus élevé de saignement majeur (3,2 % par rapport à 1,3 %). Nombre nécessaire pour nuire (NNN) = 53.
      • Aucune différence significative après 30 à 37 jours pour ce qui est :
        • des décès : 0,4 % par rapport à 0,5 %.
        • des événements thromboemboliques : 0,4 % par rapport à 0,3 %
  • Une revue systématique2 de 34 études regroupant 7 118 patients ayant reçu un traitement de relais et 5 160 patients ne l’ayant pas reçu :
    • 44 % des patients étaient atteints de FA (les autres avaient des prothèses valvulaires, des thromboembolies veineuses, etc.) et devaient subir une grande variété d’interventions.
    • Résultats après un suivi de 30 jours pour les patients ayant reçu un traitement de relais par rapport aux patients ne l’ayant pas reçu :
      • Saignement majeur : 4,2 % par rapport à 0,9 %.
      • Thromboembolie : 0,9 % par rapport à 0,6 %.
    • Limites : 33 études sur 34 n’ont pas été randomisées.

CONTEXT
CONTEXTE
  • Pour certaines interventions, il pourrait être plus sécuritaire de maintenir le traitement par la warfarine que d’offrir un traitement de relais (p. ex. extraction dentaire, chirurgie de la cataracte)3.
    • ECR4 de 681 patients subissant une chirurgie pour la pose d’un dispositif cardiaque (généralement une intervention comportant un risque élevé de saignement) et présentant un risque modéré à élevé de thromboembolie (p. ex. FA avec un score CHADS2 égal ou supérieur à 3, prothèse valvulaire).
      • Hématome significatif du point de vue clinique :
        • 3,5 % pour les patients chez qui le traitement par la warfarine a été maintenu par rapport à 16 % pour les patients ayant reçu un traitement de relais.
        • Aucune différence quant aux événements thromboemboliques.
    • Les données probantes observationnelles suggèrent que d’autres interventions peuvent être gérées en maintenant le traitement par la warfarine (p. ex. ablation de la FA5,6, coronarographieélective7).
  • Lignes directrices canadiennes sur la FA8, publiées avant la publication des résultats de l’essai BRIDGE:
    • Intervention comportant un faible risque de saignement : aucune interruption n’est requise.
    • Intervention comportant un risque intermédiaire à élevé : interrompre la warfarine pendant cinq jours et recommencer après que l’hémostase est assurée (environ 24 heures habituellement).
      • Faible risque d’accident vasculaire cérébral (score CHADS2 inférieur ou égal à 2 ou 3) : ne pas appliquer le traitement de relais.
      • Risque d’accident vasculaire cérébral modéré à élevé (score CHADS2 égal ou supérieur à 3 ou 4, récent accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire, cardiopathies rhumatismales, valve mécanique) : appliquer le traitement de relais.
    • Les recommandations de l’American College of Chest Physicians9 et les données d’autres revues sont semblables10,11.


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Author(s)
Auteur(s)
  • Ricky D. Turgeon B. Sc. (pharmacie) ACPR Pharm. D.
  • G Michael Allan M.D. CCMF

1. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. N Engl J Med. 2015:373:823-833.

2. Siegal D, Yudin J, Kaatz S, et al. Circulation. 2012;126:1630-1639.

3. Dunn AS, Turpie AG. Arch Intern Med. 2003;163:901-908.

4. Birnie DH, Healey JS, Wells GA, et al. N Engl J Med. 2013;368:2084-2093.

5. Kuwahara T, Takahashi A, Takahashi Y, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24:510-515.

6. Santangeli P, Di Biase L, Horton R, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:302-311.

7. Jamula E, Lloyd N, Schwalm JD, et al. Chest. 2010;138:840-847.

8. Verma A, Cairns JA, Mitchell B, et al. Can J Cardiol. 2014;30:1114-1130.

9. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Chest. 2012;141:e326S-e350S.

10. Baron TH, Kamath PS, McBane RD. N Engl J Med. 2013;368:2113-2124.

11. Healey JS, Brambatti M, Can J Cardiol. 2013;29(7 Suppl):S54-S59.

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Most recent review: 13/07/2013

By: Ricky D. Turgeon, B. Sc. (pharmacie), ACPR, Pharm. D., G. Michael Allan, M.D., CCMF

Comments:

  • Mise à jour des données probantes : Nouvelles données probantes
  • Conclusion : Aucune modification
  • Première publication : 5 octobre 2009

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