#11 Patients atteints de fibrillation auriculaire qui nécessitent de brèves interruptions du traitement par la warfarine : offrir un traitement de relais ou non?

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- Essai BRIDGE1 : Essai clinique randomisé (ECR) réalisé auprès de 1 884 patients sous warfarine pour flutter auriculaire qui allaient subir une intervention élective exigeant l’interruption de la warfarine.
- Âge moyen : 72 ans. Score CHADS2 : 2,4 (< 15 % ≥ 4).
- Le traitement de relais avec de la daltéparine thérapeutique ou un placebo a été amorcé trois jours avant l’intervention chirurgicale et redémarré après celle-ci le jour même ou le lendemain pendant 5 à 10 jours.
- Risque plus élevé de saignement majeur (3,2 % par rapport à 1,3 %). Nombre nécessaire pour nuire (NNN) = 53.
- Aucune différence significative après 30 à 37 jours pour ce qui est :
- des décès : 0,4 % par rapport à 0,5 %.
- des événements thromboemboliques : 0,4 % par rapport à 0,3 %
- Une revue systématique2 de 34 études regroupant 7 118 patients ayant reçu un traitement de relais et 5 160 patients ne l’ayant pas reçu :
- 44 % des patients étaient atteints de FA (les autres avaient des prothèses valvulaires, des thromboembolies veineuses, etc.) et devaient subir une grande variété d’interventions.
- Résultats après un suivi de 30 jours pour les patients ayant reçu un traitement de relais par rapport aux patients ne l’ayant pas reçu :
- Saignement majeur : 4,2 % par rapport à 0,9 %.
- Thromboembolie : 0,9 % par rapport à 0,6 %.
- Limites : 33 études sur 34 n’ont pas été randomisées.
- Pour certaines interventions, il pourrait être plus sécuritaire de maintenir le traitement par la warfarine que d’offrir un traitement de relais (p. ex. extraction dentaire, chirurgie de la cataracte)3.
- ECR4 de 681 patients subissant une chirurgie pour la pose d’un dispositif cardiaque (généralement une intervention comportant un risque élevé de saignement) et présentant un risque modéré à élevé de thromboembolie (p. ex. FA avec un score CHADS2 égal ou supérieur à 3, prothèse valvulaire).
- Hématome significatif du point de vue clinique :
- 3,5 % pour les patients chez qui le traitement par la warfarine a été maintenu par rapport à 16 % pour les patients ayant reçu un traitement de relais.
- Aucune différence quant aux événements thromboemboliques.
- Hématome significatif du point de vue clinique :
- Les données probantes observationnelles suggèrent que d’autres interventions peuvent être gérées en maintenant le traitement par la warfarine (p. ex. ablation de la FA5,6, coronarographieélective7).
- ECR4 de 681 patients subissant une chirurgie pour la pose d’un dispositif cardiaque (généralement une intervention comportant un risque élevé de saignement) et présentant un risque modéré à élevé de thromboembolie (p. ex. FA avec un score CHADS2 égal ou supérieur à 3, prothèse valvulaire).
- Lignes directrices canadiennes sur la FA8, publiées avant la publication des résultats de l’essai BRIDGE:
- Intervention comportant un faible risque de saignement : aucune interruption n’est requise.
- Intervention comportant un risque intermédiaire à élevé : interrompre la warfarine pendant cinq jours et recommencer après que l’hémostase est assurée (environ 24 heures habituellement).
- Faible risque d’accident vasculaire cérébral (score CHADS2 inférieur ou égal à 2 ou 3) : ne pas appliquer le traitement de relais.
- Risque d’accident vasculaire cérébral modéré à élevé (score CHADS2 égal ou supérieur à 3 ou 4, récent accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire, cardiopathies rhumatismales, valve mécanique) : appliquer le traitement de relais.
- Les recommandations de l’American College of Chest Physicians9 et les données d’autres revues sont semblables10,11.