#212 Fractures de la clavicule – fixer ou ne pas fixer par plaque : telle est la question
CLINICAL QUESTION
Pour les patients présentant une fracture diaphysaire déplacée de la clavicule, devrions-nous couramment offrir la chirurgie au lieu d’un traitement conservateur?
BOTTOM LINE
Des données probantes de haute qualité ne montrent aucune différence significative à long terme des résultats axés sur les patients (douleur, fonction, reprise des activités antérieures ou satisfaction) entre la chirurgie (plaque) et le traitement conservateur. Environ 20 à 38 % des patients opérés nécessitent une deuxième chirurgie pour faire enlever la plaque.
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EVIDENCE
- Essais cliniques randomisés (ECR) : des hommes, pour la plupart, présentant des fractures diaphysaires déplacées et fermées de la clavicule sans atteinte neurovasculaire. Ils ont été randomisés pour une réduction ouverte avec fixation interne (ROFI) par plaque ou un traitement conservateur. Dans les ECR de haute qualité (ci-dessous), les deux groupes ont reçu un traitement de réadaptation semblable de physiothérapeutes mis en insu.
- Le plus vaste ECR comptait 302 patients anglais qui ont reçu une ROFI ou une écharpe1 et qui ont été suivis pendant neuf mois.
- Douleur et fonction : effet bénéfique précoce (moins de six semaines) avec la ROFI, mais aucune différence significative sur le plan clinique après trois ou neuf mois. Après neuf mois :
- Moyenne du score du questionnaire Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) : 2 (chirurgie) par rapport à 3 (écharpe).
- Moyenne du score fonctionnel de l’épaule de Constant : 92 (chirurgie) par rapport à 90 (écharpe).
- Minimes différences cliniques d’importance2,3 : score fonctionnel de l’épaule de Constant=10 et score du questionnaire DASH=11.
- Scores d’« épaule saine »4, 5 : moins de 29 pour le score du questionnaire DASH ou plus de 90 environ pour le score fonctionnel de l’épaule de Constant (fonction du sexe et de l’âge).
- Satisfaction du patient : aucune différence.
- Douleur et fonction : effet bénéfique précoce (moins de six semaines) avec la ROFI, mais aucune différence significative sur le plan clinique après trois ou neuf mois. Après neuf mois :
- ECR plus récent auprès de 117 patients brésiliens : ROFI ou anneau en forme de huit6. Résultats après un an :
- Douleur et fonction : aucune différence (à quelque moment que ce soit).
- Moyenne des scores du questionnaire DASH : 3 (les deux groupes).
- Délai du retour au travail ou de la reprise des « activités antérieures » : aucune différence.
- Satisfaction du patient (aspect de l’épaule) : aucune différence.
- ECR auprès de 160 patients hollandais : ROFI ou écharpe7. Résultats après un an :
- Douleur et fonction : aucune différence quant au score du questionnaire DASH ou au score fonctionnel de l’épaule de Constant (à quelque moment que ce soit).
- Chirurgie secondaire : 27 % pour la ROFI par rapport à 17 % pour l’écharpe.
- Satisfaction sur le plan esthétique : aucune différence.
- Limites des autres ECR :
- Manque de clarté ou d’insu en ce qui concerne les évaluateurs des résultats8, 9.
- Différents traitements de physiothérapie d’un groupe à l’autre9.
- Accents sur les résultats radiographiques (plutôt que les résultats axés sur les patients)8, 9.
- Le plus vaste ECR comptait 302 patients anglais qui ont reçu une ROFI ou une écharpe1 et qui ont été suivis pendant neuf mois.
- Deux revues systématiques de qualité n’ont fait ressortir aucune différence en ce qui a trait aux résultats fonctionnels10, 11.
CONTEXT
- Le traitement chirurgical des fractures déplacées de la clavicule a augmenté de façon exponentielle au cours des 20 dernières années12, 13.
- De 20 à 38 % des Canadiens qui subissent une chirurgie pour une fracture de la clavicule auront besoin d’une deuxième chirurgie pour faire enlever le matériel14-16.
- La ROFI comporte des coûts plus élevés que le traitement conservateur8.
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