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#211 La douleur met-elle vos nerfs à l’épreuve? Les antidépresseurs tricycliques pour la douleur neuropathique


CLINICAL QUESTION
QUESTION CLINIQUE
 Quels sont les effets bénéfiques et nocifs des antidépresseurs tricycliques (ATC) pour la douleur neuropathique?

BOTTOM LINE
RÉSULTAT FINAL
 Comparativement au placebo, les ATC peuvent réduire la douleur de 30 % pour une personne supplémentaire sur quatre à six aux prises avec une douleur neuropathique; une personne sur cinq subit un événement indésirable et une sur 11 arrête de prendre les médicaments en raison des effets secondaires. En règle générale, les données probantes sont limitées par la déclaration incohérente des résultats de petites études de courte durée. 


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EVIDENCE
DONNÉES PROBANTES
  • Revue systématique de 10 essais cliniques randomisés (ECR) portant sur l’administration d’amitriptyline à 588 patients souffrant principalement de neuropathie diabétique (ND) ou de névralgie post-herpétique (NPH) et suivis pendant trois à 52 semaines1 : 
    • Soulagement de la douleur au moins modéré (30 %) : 64 % par rapport à 32 %, nombre de sujets à traiter (NST)=4. 
    • Résultats semblables pour la désipramine et l’imipramine. 
  • Revue systématique (quatre ECR portant sur l’administration d’amitriptyline à 384 patients souffrant de ND, de NPH ou d’une neuropathie mixte et suivis pendant quatre à neuf semaines)2 :  
    • Définition incohérente du soulagement de la douleur (p. ex. : réduction de la douleur de 50 % ou plus, ou soulagement modéré de la douleur déclaré par le patient) : 39 % par rapport à 20 %, NST=6.  
    • Au moins un effet indésirable (six ECR, 519 patients) :  
      • 55 % par rapport à 36 %; nombre nécessaire pour obtenir un effet nocif (NNN)=5. 
        • Les effets indésirables courants comprennent la sédation, la sécheresse de la bouche et le vertige3, 4.  
    • Abandon du traitement en raison des effets indésirables (trois ECR, 303 patients) :  
      • 16 % par rapport à 7 %; NNN=11. 
  • Les autres revues systématiques ne fournissaient pas de méta-analyses5-7. Faits saillants des études individuelles : 
    • Réduction de la douleur de 30 % : 40 % pour la nortriptyline par rapport à 37 % pour le placebo; soulagement « important » de la douleur déclaré par les patients : 17 à 31 % pour la désipramine par rapport à 4 à 8 % pour le placebo; « bon » soulagement de la douleur déclaré par les patients : 23 % pour l’imipramine par rapport à 5 % pour le placebo. 
  • Limites :  
    • Déclaration incohérente des résultats.  
    • Études de petite taille et de courte durée (les effets du traitement pourraient être surestimés). 
    • La revue systématique la plus vaste n’a pas signalé les effets indésirables1.  
    • Aucune analyse des effets indésirables à des doses variées n’a été effectuée malgré un vaste éventail de doses (de 10 à 150 mg)5. 
    • Certains plans croisés n’ont pas utilisé la période d’élimination. 
CONTEXT
CONTEXTE
  • Les lignes directrices8,9 recommandent les ATC comme médicament de première intention pour traiter la douleur neuropathique.  
  • D’autres traitements pour la douleur neuropathique ont des effets bénéfiques semblables (NST=5 à 8) :  
    • Gabapentine, prégabaline, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, tramadol et opioïdes10. 
    • La désipramine et la nortriptyline11 pourraient être mieux tolérées que l’imipramine et l’amitriptyline, particulièrement chez les personnes âgées12. 
  • Le coût des ATC est d’environ 25 à 75 $ pour 90 jours (25 mg). Autres13-14 : 
    • Environ 60 $ pour la duloxétine, environ 65 $ pour la gabapentine et environ 110 $ pour la prégabaline13.  

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Author(s)
Auteur(s)
  • Danielle Perry B. Sc. Inf. candidate à la M. Sc.
  • Joey Ton B. Sc. (pharm.) PharmD
  • Michael Kolber M.D. CCMF M. Sc.

1. Saarto T, Wiffen PJ. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD005454.

2. Moore RA, Derry S, Aldington D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (7):CD008242.

3. Vrethem M, Boivie J, Arnqvist H, et al. Clin J Pain. 1997 Dec; 13(4):313-23.

4. Biesbroeck R, Bril V, Hollander P, et al. Adv Ther. 1995 Mar-Apr; 12(2):111-20.

5. Hearn L, Derry S, Phillips T, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (5):CD010769.

6. Hearn L, Moore RA, Derry S, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (9):CD011003.

7. Derry S, Wiffen PJ, Aldington D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (1):CD011209.

8. Moulin DE, Boulanger A, Clark AJ, et al. Pain Res Manag. 2014; 19(6):328-335.

9. Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. Eur J Neurol. 2010 Sep; 17(9):1113-e88.

10. Finnerup N, Attal N, Haroutounian S, et al. Lancet Neurol. 2015 Feb; 14(2):162-73.

11. Watson P, Vernich L, Chipman M, et al. Neurology. 1998 Oct; 51(4):1166-71.

12. CPS [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c2018 [updated 2016 December; cited 2018 03 20]. Tricyclic Antidepressants [product monograph] Available from: http://www.e-cps.ca or http://www.myrxtx.ca.

13. Nickonchuk T, Lee J, Kolber M, et al. Available from: https://www.acfp.ca/wp-content/uploads/2016/03/ACFPPricingDoc2016.pdf. Last accessed: February 15, 2018.

14. Alberta Health. Interactive drug benefit list. Available from: https://idbl.ab.bluecross.ca/idbl/load.do. Last accessed: February 22, 2018.

Authors do not have any conflicts of interest to declare.

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.