#417 Déprescrire les inhibiteurs de la cholinestérase : une bonne ou une mauvaise idée?
CLINICAL QUESTION
Quels sont les effets de la déprescription des inhibiteurs de la cholinestérase?
BOTTOM LINE
Les bienfaits des inhibiteurs de la cholinestérase ne sont pas clairement établis, en particulier lorsque la démence évolue. Chez les personnes atteintes de démence d’Alzheimer modérée à sévère, la déprescription de ces médicaments entraîne, en moyenne, une détérioration des fonctions cognitives correspondant à un à deux points au mini-examen de l’état mental (MMSE). Les essais cliniques randomisés (ECR) n’ont pas évalué la proportion de personnes ayant connu une aggravation cliniquement significative de la fonction cognitive ou des symptômes neuropsychiatriques.
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EVIDENCE
- Les résultats sont statistiquement significatifs, sauf indication contraire.
- MMSE (1-30, plus le score est élevé, plus la fonction cognitive est meilleure)1-2, différence cliniquement significative : 1,4-2.
- Inventaire neuropsychiatrique (NPI) (1-144, plus le score est faible, plus la situation est meilleure)2, différence cliniquement significative : 8.
- Démence sévère, personnes déjà sous inhibiteurs de la cholinestérase (depuis plus de deux ans dans la plupart des cas) :
- Personnes avec un score d’environ 9 au MMSE :
- 146 personnes, réparties au hasard pour recevoir un placebo (avec diminution progressive) ou continuer de prendre du donépézil pendant 52 semaines2.
- MMSE : valeur initiale : environ 9, passée à environ 3,5 (placebo) par rapport à environ 5,5 (donépézil).
- NPI : aucune différence statistique.
- 40 personnes, réparties au hasard pour recevoir un placebo (avec diminution progressive) ou continuer de prendre du donépézil ou de la galantamine pendant 8 semaines3.
- MMSE : aucune différence statistique.
- 146 personnes, réparties au hasard pour recevoir un placebo (avec diminution progressive) ou continuer de prendre du donépézil pendant 52 semaines2.
- MMSE : score d’environ 1 :
- 65 personnes, réparties au hasard pour recevoir un placebo ou continuer de prendre du donépézil ou de la mémantine (sans diminution progressive) pendant 12 semaines4.
- Examen cognitif (1-25, plus le score est élevé, plus l’état cognitif est meilleur) : donépézil ou mémantine : amélioration de 0,9.
- NPI : aucune différence statistique.
- 65 personnes, réparties au hasard pour recevoir un placebo ou continuer de prendre du donépézil ou de la mémantine (sans diminution progressive) pendant 12 semaines4.
- Personnes avec un score d’environ 9 au MMSE :
- Démence modérée :
- MMSE : score d’environ 19-21 :
- 202 personnes tolérant le donépézil mais n’éprouvant pas de bienfaits après 12 semaines, réparties au hasard pour recevoir un placebo (sans diminution progressive) ou continuer de prendre du donépézil pendant 12 semaines5.
- MMSE : valeur initiale : environ 19, passée à environ 19,5 (placebo) par rapport à environ 20,5 (donépézil).
- NPI : donépézil : amélioration de 3,2.
- 96 personnes tolérant le donépézil après 12 semaines, réparties au hasard pour recevoir un placebo (sans diminution progressive) ou continuer de prendre du donépézil pendant 12 semaines1.
- MMSE : valeur initiale : 21, passée à environ 19 (placebo) par rapport à environ 21 (donépézil).
- NPI : donépézil : amélioration de 6,2.
- 202 personnes tolérant le donépézil mais n’éprouvant pas de bienfaits après 12 semaines, réparties au hasard pour recevoir un placebo (sans diminution progressive) ou continuer de prendre du donépézil pendant 12 semaines5.
- MMSE : score d’environ 19-21 :
- Événements indésirables globaux : aucune différence6.
- Revue systématique incluant deux ECR réalisés avec la galantamine : résultats semblables6.
- Limites : Mauvaise adhésion; financement par l’industrie1,5. On ne sait pas si les changements mesurés avec l’échelle indiquent un retour à la valeur de départ (comme si l’on n’avait jamais pris le médicament) ou une aggravation clinique. Les données d’évaluation fonctionnelle sont limitées6.
CONTEXT
- Les personnes qui connaissent des effets indésirables doivent cesser de prendre des inhibiteurs de la cholinestérase6,7.
- L’utilisation prolongée est controversée en raison de la courte durée et des limites des ECR6,7.
- Ligne directrice : Envisager l’arrêt du médicament chez les gens qui n’éprouvent aucun bienfait, et ce, par la prise d’une décision commune par ceux-ci et les personnes soignantes7.
- Possibilité de réactions de sevrage sévères selon des études de cas (agitation, hallucinations).
- La diminution progressive est recommandée. Exemple : réduire la dose de moitié toutes les quatre semaines.
- Surveiller, et envisager la reprise de l’administration si l’état s’aggrave.
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