#397 Médicaments contre le tremblement essentiel : solution stable ou science chancelante?
CLINICAL QUESTION
Quelle est l’efficacité des bêtabloquants et d’autres agents de première intention contre le tremblement essentiel?
BOTTOM LINE
De petits essais cliniques randomisés (ECR) plus anciens montrent que le propranolol atténue la gravité des tremblements (environ deux points de plus que le placebo sur des échelles de 10 à 15 points) et fait en sorte que les gens se sentent « nettement mieux » dans une proportion de 64 à 100 % par rapport à 14 à 20 % sous placebo après deux à six semaines. Les bienfaits commencent à se faire sentir à partir d’une dose de 90 mg/jour. Les doses de 120 à 240 mg/jour ont été les plus étudiées. La primidone et le topiramate peuvent améliorer la fonction selon des ECR limités.
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EVIDENCE
- Les résultats sont statistiquement significatifs, sauf indication contraire.
- Aucune revue systématique n’a été trouvée au sujet des résultats axés sur les patients. Nous faisons état ici des résultats rapportés par les patients lors d’ECR à double insu contrôlés par placebo qui portaient surtout sur le tremblement des membres supérieurs.
- Propranolol :
- Tremblements (évalués par les patients). 9 ECR sur 9 rapportent des avantages par rapport au placebo. Exemples1-9 :
- Proportion de patients « nettement mieux » après deux à six semaines :
- ECR (10 patients) : 100 % par rapport à 20 % (placebo); nombre de sujets à traiter (NST) = 2 (calcul de l’équipe PEER)1.
- ECR (7 patients) : 64 % par rapport à 14 % (placebo)2, NST = 2.
- Gravité selon des échelles de 10 à 15 points (les scores au départ ne sont pas fournis). Après 2 à 3 semaines :
- Trois ECR (de 9 à 23 patients) : Scores de 5 à 12 avec le placebo. Les scores sont meilleurs d’environ 1,6 à 2,0 points avec le propranolol qu’avec le placebo, ce qui est probablement cliniquement significatif. Les résultats de deux ECR sont statistiquement différents, mais ceux d’un autre ne le sont pas3-5.
- Proportion de patients « nettement mieux » après deux à six semaines :
- Fonction : aucune différence6.
- Tremblements (évalués par les patients). 9 ECR sur 9 rapportent des avantages par rapport au placebo. Exemples1-9 :
- Sotalol : Deux ECR (9 et 17 patients).
- Tremblements (échelle : 0 à 100, score au départ : 34). À 14 jours, score avec le placebo : 31. Sotalol : 9 points de mieux que le placebo, ce qui probablement cliniquement significatif10. Un autre ECR rapporte des résultats semblables3.
- Métoprolol, aténolol:
- Symptômes : aucune différence par rapport au placebo3,5,9,10.
- Métoprolol : inférieur au propranolol5,11. Exemple : À 14 jours, le score des tremblements était de 4,8 sur une échelle de 10 avec le métoprolol. Le score avec le propranolol était meilleur de 1,5 point.
- Primidone : Deux ECR (22 patients chacun)12,13.
- Score d’évaluation fonctionnelle (plus le score est faible, plus la fonction est meilleure. Score de 8 au départ). Après quatre semaines, le score était de 7,8 sur une échelle de 15 avec le placebo. Score moins élevé de 2,6 points avec la primidone (les statistiques n’ont pas été rapportées), ce qui est probablement cliniquement significatif.
- Topiramate : Le plus vaste ECR (223 patients)14.
- « Bon/très bon résultat » : 69 % par rapport à 15 % (placebo), NST = 3.
- Limites :
- De nombreux ECR et revues systématiques rapportent l’amplitude/la fréquence des tremblements, mais la signification clinique n’est pas claire15.
- L’évaluation de l’amélioration des symptômes diffère selon qu’elle est effectuée par le patient ou le clinicien.
- Beaucoup d’échelles de symptômes (non validées dans de nombreux cas). La communication des données est souvent incomplète.
- De nombreux ECR et revues systématiques rapportent l’amplitude/la fréquence des tremblements, mais la signification clinique n’est pas claire15.
CONTEXT
- Lignes directrices : Le propranolol, le topiramate et la primidone sont les médicaments de première intention16,17.
- Options : alprazolam18, gabapentinoïdes (incohérence au niveau du bienfait)6,19-23, toxine botulinique24.
- Dosage du propranolol :
- Les doses plus faibles (peut-être aussi peu que 90 mg/jour) sont tout aussi efficaces que les plus élevées (320 mg)2,4,5.
- « Au besoin » : aucun ECR.
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