#360 La kétamine contre la dépression
CLINICAL QUESTION
Quels sont les bienfaits et les préjudices du recours à la kétamine et à l’eskétamine contre la dépression?
BOTTOM LINE
La kétamine et l’eskétamine semblent efficaces contre la dépression modérée à grave (de 10 à 20 % plus de gens répondent au traitement par rapport au placebo après 1 à 4 semaines). Cependant, les biais sont très courants et les effets importants sont probablement exagérés. Les événements indésirables sont courants (p. ex. 20 % plus de nausées et de vomissements). Une incertitude considérable persiste (traitement à moyen/long terme, risque de mésusage, et préjudices à long terme) et le traitement est coûteux.
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EVIDENCE
- 11 revues systématiques avec méta-analyses (de 3 à 49 essais contrôlés randomisés [ECR], de 703 à 3 299 patients atteints d’une dépression modérée à grave qui résistait au traitement dans la plupart des cas) publiées au cours des 3 dernières années1-11. Habituellement, une dose unique de kétamine a été administrée par voie intraveineuse (0,5 mg/kg pendant 40 minutes) ou de l’eskétamine a été administrée par voie intranasale (28 mg [1-3 inhalations] deux fois par semaine) (moins souvent lorsque la situation est stable). Les résultats sont statistiquement significatifs, sauf indication contraire.
- Efficacité :
- Taux de réponse (revue de la meilleure qualité) par rapport au placebo1 :
- Kétamine (4-7 ECR, de 185 à 202 patients) :
- Jour 1 : 27 % par rapport à 9 %, nombre de sujets à traiter (NST) = 6.
- Jour 28 : aucune différence statistique (les résultats pour les semaines 1 et 2 deviennent non significatifs).
- Eskétamine (5 ECR, de 1 071 à 1 117 patients) :
- Jour 1 : 27 % par rapport à 15 %, NST = 9.
- Jour 28 : 57 % par rapport à 42 %, NST = 7.
- D’autres revues ont constaté des résultats semblables2-8,10.
- Kétamine (4-7 ECR, de 185 à 202 patients) :
- Changements dans l’échelle d’évaluation de la dépression :
- Méta-analyse (3 ECR, 703 patients4 : échelle d’évaluation de la dépression MADRS (échelle de 0 à 60; de 0 à 6 points : le patient n’est pas déprimé). Score au début des études de ≥ 28 :
- Amélioration moyenne : eskétamine (18) par rapport au placebo (14); différence de 4 à 4 semaines. Différence minimalement importante12 = 3-6.
- Une autre méta-analyse a constaté des résultats semblables7 ou les statistiques n’étaient pas interprétables sur le plan clinique1-3,5,6,9,11.
- Méta-analyse (3 ECR, 703 patients4 : échelle d’évaluation de la dépression MADRS (échelle de 0 à 60; de 0 à 6 points : le patient n’est pas déprimé). Score au début des études de ≥ 28 :
- Taux de réponse (revue de la meilleure qualité) par rapport au placebo1 :
- Par rapport à un traitement de référence :
- Électroconvulsivothérapie (ECT) : Un ECR a favorisé l’ECT (186 patients plus gravement déprimés)13, tandis qu’un autre a privilégié la kétamine (403 patients moins gravement déprimés)14.
- Augmentation de l’antidépresseur avec l’eskétamine par rapport à la quétiapine (150-300 mg)15 : rémission (8 semaines) : 27 % par rapport à 18 %, NST = 11.
- Cessation : 297 sujets répondant à l’eskétamine (après 16 semaines) ont été répartis au hasard pour poursuivre le traitement ou recevoir un placebo16 :
- À 18 semaines : rechute : 26 % (poursuite du traitement à l’eskétamine) contre 50 % (arrêt/placebo), NST = 5.
- Événements indésirables :
- Eskétamine : dissociation (29 % par rapport à 4 %); étourdissements (32 % par rapport à 11 %); nausées/vomissements (36 % par rapport 15 %); d’autres événements indésirables. Résultats semblables avec la kétamine1.
- Les événements graves (p. ex. mortalité, mésusage du médicament) ont été inadéquatement étudiés17,18.
- Problèmes liés à la recherche sur la kétamine : Dans la plupart des cas, il s’agit d’ECR de petite envergure ou brefs portant sur une dose unique du médicament1,2,5-11. Un biais de publication a été constaté2,5,6. Les bienfaits sont réduits de moitié selon des ECR de meilleure qualité5,6,11. La levée de l’insu était fréquente19.
- ECR : 40 patients déprimés ont reçu de la kétamine ou un placebo sous anesthésie. Aucune différence sur le plan de l’efficacité antidépressive20.
CONTEXT
- Le mécanisme d’action demeure incertain1,21-23.
- Lignes directrices23,24 : La kétamine est une option possible contre la dépression grave résistant au traitement si les cliniciens sont au courant des stratégies d’atténuation des risques et respectent des normes d’administration adéquates. Il y a une incertitude au sujet de la prise en charge à moyen et à long terme.
- Coût de l’eskétamine intranasale25 : de 15 000 à 45 000 $ par année. La kétamine est généralement administrée à l’hôpital ou dans une clinique externe connexe qui pratique la perfusion intraveineuse.
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