#291 Bithérapie antiplaquettaire précoce après un AVC mineur : Est-ce vraiment un pas de deux?
CLINICAL QUESTION
Dans les cas d’AVC ischémique non cardio-embolique mineur ou d’accident ischémique transitoire (AIT), un deuxième antiplaquettaire (comme le clopidogrel ou le ticagrélor) ajouté à l’AAS réduit-il les récidives d’AVC?
BOTTOM LINE
Comparativement à l’AAS seul, le clopidogrel ajouté à l’AAS a réduit le risque d’AVC, pour le faire passer de 8,2 à 5,5 %, mais a augmenté le risque de saignements majeurs à 21 jours, pour le faire passer de 0,6 à 1,2 %. La poursuite du clopidogrel au-delà de 21 jours a multiplié les saignements majeurs sans réduire les AVC. Aucune donnée n’indique que le ticagrélor est plus efficace que le clopidogrel pour réduire les AVC.
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EVIDENCE
- Clopidogrel + AAS c. AAS : Analyse chronologique d’une méta-analyse1 de 3 études randomisées et contrôlées (ERC), 10 447 patients :
- Clopidogrel (300-600 mg au jour 1, puis 75 mg/jour) plus AAS dans les 12-24 heures suivant un AVC ischémique mineur ou un AIT à risque élevé contre AAS seul pendant 21-90 jours, suivi d’un seul antiplaquettaire.
- Au jour 21 :
- AVC ischémique : 5,5 c. 8,2 % (AAS), nombre de patients à traiter (NPT) = 38.
- Saignement majeur : 1,2 c. 0,6 % (AAS) (nombre nécessaire pour nuire [NNN] = 167)
- Aux jours 22-901,2 :
- AVC ischémique : Pas de différence.
- Saignement majeur : 0,6 c. 0,3 % (AAS), NNN = 334.
- Ticagrélor + AAS c. AAS : 1 ERC, 11 016 patients3 :
- A commencé le ticagrélor (180 mg au jour 1, puis 90 mg 2 f.p.j.) plus AAS dans les 24 heures suivant un AVC ischémique léger à modéré ou un AIT contre l’AAS seul, poursuivi pendant 30 jours.
- AVC ischémique : ticagrélor + AAS : 5,0 %, AAS : 6,3 %, NPT = 84.
- Saignement modéré à grave : 0,65 c. 0,2 %, NNN : ~200
- Hémorragie intracrânienne : 0,36 c. 0,11 %, NNN : ~330.
- A commencé le ticagrélor (180 mg au jour 1, puis 90 mg 2 f.p.j.) plus AAS dans les 24 heures suivant un AVC ischémique léger à modéré ou un AIT contre l’AAS seul, poursuivi pendant 30 jours.
- Pas de différence significative de l’incapacité ou des décès entre la monothérapie et la bithérapie antiplaquettaire1.
CONTEXT
- AVC «mineur» défini par un score ≤ 3-5 à l’échelle des AVC des National Institutes of Health1-4.
- Les AVC cardio-emboliques (p. ex. liés à la fibrillation auriculaire) sont traités différemment5.
- Risque de récidive de l’AVC le plus élevé dans les ~2 semaines suivant l’événement1,2,4.
- Les lignes directrices recommandent le clopidogrel + AAS pendant 21 jours chez les patients qui ont subi un AVC ischémique non cardio-embolique mineur aigu5.
- L’efficacité du clopidogrel ou du ticagrélor seuls était semblable à celle de l’AAS seul dans les cas d’AVC ischémique non cardio-embolique mineur à modéré6,7.
- Dans les cas de syndrome coronarien aigu, le ticagrélor + AAS cause plus de saignements majeurs et de dyspnée (NNN : 16) que le clopidogrel + AAS8.
- Coût pour 90 jours : AAS : 5 $, clopidogrel : 40 $, ticagrélor : 320,90 $.
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