#310 Médicaments contre l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée ou légèrement réduite : cœur brisé ou cœur battant?
CLINICAL QUESTION
Quels médicaments réduisent les décès ou les hospitalisations chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque (IC) avec fraction d’éjection préservée ou légèrement réduite (FE > 40 %)?
BOTTOM LINE
Chez les patients atteints d’IC avec FE > 40 %, seuls les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2) réduisent les hospitalisations pour IC, et aucun n’a montré réduire les décès. Par rapport au placebo, une hospitalisation pour IC est évitée pour chaque 41 patients sous ARM pendant ~3 ans, ou pour chaque 32 patients sous iSGLT2 pendant ~2 ans.
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EVIDENCE
- Dans les 5 dernières années, 5 revues systématiques ont évalué les médicaments contre l’IC avec FE > 40 %1-5. En s’attardant à celles qui sont le plus complètes (résultats statistiquement significatifs à moins d’indication contraire) :
- ARM (13 études avec répartition aléatoire et contrôlées [ERAC], 4459 patients, suivi ~3 ans)1 :
- Hospitalisation pour IC : 11,2 c. 13,6 % (placebo), nombre de sujets à traiter (NST) = 41.
- Hyperkaliémie (≥ 5,5 mmol/L) : 17,5 c. 8,3 % (placebo), nombre nécessaire pour nuire (NNN) = 11.
- iSGLT2 :
- Méta-analyse (5 ERAC, 9726 patients)5 : réduction de 29 % du risque relatif d’hospitalisation pour IC sous iSGLT2 c. placebo, sans tenir compte du diabète
- EMPEROR-Preserved6 : ERAC à l’insu la plus vaste (financée par l’industrie) : Empagliflozine à 10 mg/jour c. placebo pendant 2,2 ans (5988 patients, 72 ans, 55 % de sexe masculin).
- Hospitalisation pour IC : 8,6 c. 11,8 % (placebo), NST = 32.
- Événements indésirables : Hypotension (non définie) (6,6 c. 5,2 % [placebo], NNN = 56), infections urinaires (9,9 c. 8,1 % [placebo], NNN = 56) et infections génitales (2,2 c. 0,7 % [placebo], NNN = 67).
- EMPEROR-Preserved6 : ERAC à l’insu la plus vaste (financée par l’industrie) : Empagliflozine à 10 mg/jour c. placebo pendant 2,2 ans (5988 patients, 72 ans, 55 % de sexe masculin).
- Méta-analyse (5 ERAC, 9726 patients)5 : réduction de 29 % du risque relatif d’hospitalisation pour IC sous iSGLT2 c. placebo, sans tenir compte du diabète
- Médicaments qui ne réduisent pas les hospitalisations ni les décès1 :
- Inhibiteurs de l’ECA (8 ERAC, 2061 patients).
- Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) (8 ERAC, 8755 patients)
- Bêtabloquants (10 ERAC, 3087 patients).
- Sacubitril-valsartan (3 ERAC, 7702 patients).
- Une méta-analyse originale a erronément conclu à une réduction des hospitalisations. Aucun bienfait observé à la deuxième analyse7.
- Aucune ERAC sur les résultats cliniques avec diurétiques de l’anse dans l’IC8,9.
- Aucun médicament ne réduit la mortalité1-6.
CONTEXT
- « IC avec FE préservée » :
- Signifie FE ≥ 50 %10.
- De nombreuses études ont inclus des patients avec FE 41-49 % (maintenant appelée fraction d’éjection légèrement réduite10)1-6.
- La FE est > 40 % chez ~50 % des patients atteints d’IC11.
- Les lignes directrices (publiées avant EMPEROR-Preserved) recommandent de traiter l’hypertension et d’utiliser un diurétique de l’anse contre la surcharge liquidienne12-14, ± ARM et/ou candésartan (selon des données probantes limitées et les options disponibles à la rédaction)12.
- Coût : Spironolactone à 25 mg : 140 $/année, empagliflozine en ½ comprimé sécable à 25 mg = 12,5 mg (dose durant l’étude = 10 mg) : 560 $/année15.
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