#215 Inhibiteurs de PCSK9 : panacée pour la prévention des maladies cardiovasculaires, ou embêtants et coûteux ?
CLINICAL QUESTION
Les inhibiteurs de proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9) réduisent-ils les événements cardiovasculaires, et, le cas échéant, sont-ils efficaces sur le plan des coûts ?
BOTTOM LINE
Chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire (MCV) qui prennent déjà des statines à la dose maximale tolérée, l’ajout d’evolocumab ou d’alirocumab diminue les nouveaux événements cardiovasculaires chez un patient supplémentaire sur 65, comparativement au placebo, sur une période d’environ 2,5 ans. Compte tenu des prix actuels, l’usage systématique de ces agents n’est pas efficace sur le plan des coûts.
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EVIDENCE
- L’accent est mis sur les deux plus importants essais contrôlés par placebo commandités par l’industrie qui évaluent les résultats cliniques1, 2. Les patients, traités par statines à la dose maximale tolérée, présentaient une MCV et un taux de cholestérol LDL supérieur ou égal à 1,8 mmol/l1, 2.
- Evolocumab : 27 564 patients ont été randomisés pour recevoir de l’evolocumab (140 mg toutes les deux semaines ou 420 mg par mois) ou un placebo1. Après 2,2 ans :
- Nouveaux événements cardiovasculaires : 9,8 % pour l’evolocumab, 11,3 % pour le placebo; statistiquement significatif.
- Nombre de sujets à traiter (NST)=67.
- Réduction des MCV : indépendante du taux initial de cholestérol LDL.
- Décès (toutes causes confondues) : aucune différence.
- Alirocumab (en attente de publication) : 18 924 patients ayant déjà subi un syndrome coronarien ont été randomisés pour recevoir l’alirocumab (de 75 à 150 mg toutes les deux semaines) ou un placebo2. Après 2,8 ans, on a observé une réduction statistiquement significative des :
- Nouveaux événements cardiovasculaires : 9,5 % pour l’alirocumab, 11,1 % pour le placebo, NST=63.
- Décès (toutes causes confondues) : 3,5 % pour l’alirocumab, 4,1 % pour le placebo, NST=167.
- Note : La différence statistique en ce qui concerne les décès est fondée sur une diminution de six décès.
- Evolocumab : 27 564 patients ont été randomisés pour recevoir de l’evolocumab (140 mg toutes les deux semaines ou 420 mg par mois) ou un placebo1. Après 2,2 ans :
- Événements indésirables1, 2 :
- Principalement des réactions au point d’injection : le nombre nécessaire pour obtenir un effet nocif est d’environ 100.
- D’autres essais cliniques randomisés de plus petite taille sont limités pour les raisons suivantes : communication des indicateurs de substitution seulement3, manque d’insu4, 5, inscription de patients atteints d’hypercholestérolémie familiale 4 ou de patients d’études précédentes3, 5. Les résultats de ces études concernant les effets sur les MCV sont incohérents 5, 6.
-
CONTEXT
- Les activités de recherche et de développement liées au bococizumab ont été interrompues en raison de la formation d’anticorps neutralisants contre le médicament7.
- La formation d’anticorps neutralisants contre l’alirocumab et l’evolocumab est rare et habituellement insignifiante sur le plan clinique1, 8.
- Aucune étude sur les patients intolérants aux statines n’a évalué les résultats cliniques 9.
- Certaines lignes directrices recommandent d’envisager les inhibiteurs de PCSK9 pour les patients souffrant d’hypercholestérolémie familiale ou d’une MCV et dont le taux de cholestérol LDL demeure supérieur à la « cible » malgré la prise de statines à la dose maximale tolérée avec ou sans ézétimibe10, 11.
- L’usage systématique d’inhibiteurs de PCSK9 chez les patients atteints d’une MCV n’est pas efficace sur le plan des coûts, compte tenu des prix actuels au Canada (environ 7 $, 100/an)12. Une réduction de plus de 90 % du prix serait nécessaire pour atteindre l’efficacité sur le plan des coûts12.
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