#214 Vous avez des inquiétudes au sujet des opioïdes? Traitement de la douleur neuropathique par les opioïdes
CLINICAL QUESTION
Quels sont les risques et les bienfaits associés au traitement de la douleur neuropathique par les opioïdes?
BOTTOM LINE
Comparativement au placebo, les opioïdes à forte dose réduisent modérément (au moins de 30 %) la douleur d’une personne supplémentaire sur cinq à huit sur une période de 4 à 12 semaines. Par rapport au placebo, les événements indésirables associés aux opioïdes amènent une personne sur 11 ou 12 à abandonner le traitement. D’autres médicaments (comme les antidépresseurs tricycliques, la gabapentine/prégabaline et la duloxétine) sont tout aussi efficaces et entraînent moins d’événements indésirables. Les opioïdes devraient seulement être envisagés pour les patients présentant une douleur réfractaire après de multiples essais thérapeutiques.
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EVIDENCE
- Quatre revues systématiques de 5 à 31 essais cliniques randomisés (ECR) menés auprès de 236 à 1 769 patients suivis pendant 4 à 12 semaines. Patients âgés en moyenne d’environ 60 ans, tous traités par rapport au placebo, pour une neuropathie diabétique, une douleur du membre fantôme ou une névralgie post-herpétique. La dose équivalente de morphine variait de 7,5 mg par jour à 180 à 240 mg par jour1-5.
- Prise en charge de la douleur :
- Soulagement modéré de la douleur (amélioration d’au moins 30 %) ou grande/très grande amélioration selon l’échelle Patient Global Impression of Change (impression globale d’amélioration ressentie par le patient)1, 2 :
- Morphine : 63 % contre 36 %, nombre de sujets à traiter (NST)=4.
- Oxycodone en monothérapie ou en complément : 44 % contre 27 %, NST=6.
- En monothérapie, NST=5; en complément, NST=8.
- Amélioration d’au moins 33 % (morphine et oxycodone)3, 4 :
- 57 % contre 34 %, NST=5.
- Méta-analyse réalisée par les auteurs de Tools for Practice (cinq ECR, 429 patients) : réduction de la douleur de 1,2 point de plus que le placebo sur une échelle de 10 points.
- Soulagement modéré de la douleur (amélioration d’au moins 30 %) ou grande/très grande amélioration selon l’échelle Patient Global Impression of Change (impression globale d’amélioration ressentie par le patient)1, 2 :
- Fonctions :
- Activités générales, activités professionnelles habituelles, relations sociales, sommeil et plaisir de la vie : bienfait clinique incertain3.
- Exemple : avec la morphine ou l’oxycodone, les résultats ont amélioré d’environ 0,7 à 1,7 point sur 10 par rapport au placebo.
- Mesures de l’humeur et de la performance de la marche : aucun bienfait.
- Activités générales, activités professionnelles habituelles, relations sociales, sommeil et plaisir de la vie : bienfait clinique incertain3.
- Événements indésirables :
- La morphine, l’oxycodone et la méthadone par rapport au placebo :
- Abandon du traitement en raison d’événements indésirables3,4 : nombre nécessaire pour obtenir un effet nocif (NNN)=11-12.
- Constipation (NNN=4-5)2, 3, vertige (NNN=8)2, 3, endormissement/somnolence (NNN=6-7)2, 3, nausée (NNN=6)2, 3, vomissements (NNN=12)3.
- La morphine, l’oxycodone et la méthadone par rapport au placebo :
- Limites : manque de clarté concernant le traitement concomitant de la douleur; petite taille des échantillons des ECR; courte durée des études.
- Prise en charge de la douleur :
CONTEXT
- Les lignes directrices recommandent les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, les antidépresseurs tricycliques ou la gabapentine/prégabaline comme médicaments de première intention pour la douleur neuropathique6, 7.
- En règle générale, ils donnent d’aussi bons résultats (NST semblable) que les opioïdes à forte dose8.
- Les recommandations concernant l’utilisation des opioïdes sont incohérentes, allant de la non-utilisation dans les soins primaires sans l’avis d’un spécialiste6 à l’utilisation comme traitement de deuxième intention7.
- De 2006 à 2008, 58 % des décès liés aux drogues en Ontario ont été causés par les opioïdes9.
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