#191 Le sacubitril et le valsartan au cœur d’un traitement novateur
CLINICAL QUESTION
L’association médicamenteuse sacubitril/valsartan (Entresto®) est-elle efficace pour prévenir l’insuffisance cardiaque (IC) systolique?
BOTTOM LINE
D’après un essai clinique randomisé (ECR), sur 36 patients souffrant d’insuffisance cardiaque qui sont passés d’un inhibiteur ECA au sacubitril/valsartan, un de moins mourra et un de moins sera hospitalisé pour cause d’insuffisance cardiaque sur une période de 27 mois. On devrait d’abord offrir à ces patients des bêtabloquants et des antagonistes de l’aldostérone et en poursuivre l’administration simultanément.
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EVIDENCE
- Fondées sur un ECR (étude PARADIGM-HF)1 mené auprès de 8 399 patients souffrant d’IC systolique; âge moyen : 64 ans; environ 94 % avaient des symptômes de classe II ou III, prenaient du peptide B-natriurétique (BNP) à raison d’environ 250 pg/mL, et environ 7 % sont des Nord-Américains. Les patients sont passés de leur inhibiteur ECA au sacubitril/valsartan (dose de 200 mg [97 mg/103 mg] b.i.d.) ou à l’énalapril (dose de 10 mg b.i.d.).
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- Après 27 mois, la prise de sacubitril/valsartan a entraîné une réduction considérable des facteurs suivants :
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- la mortalité cardiovasculaire ou la fréquence d’hospitalisation pour cause d’IC : 22 % contre 27 %; le nombre de sujets à traiter (NST) est de 22.
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- la mortalité cardiovasculaire : 13 % contre 17 %; NST=32.
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- la fréquence d’hospitalisation pour cause d’IC : 13 % contre 16 %; NST=36.
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- la mortalité toutes causes confondues : 17 % contre 20 %; NST=36.
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- une diminution d’environ 3 mmHg de la pression artérielle moyenne.
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- il y a eu moins d’interruptions du traitement pour cause de déficience rénale : 0,7 % contre 1,4 %; NST=143.
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- Effets indésirables : dans l’ensemble, on a noté moins d’effets indésirables avec le sacubitril/valsartan : 10,7 % contre 12,3 %; NST=63. Par contre, il y a eu augmentation :
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- de l’hypotension symptomatique : 14 % contre 9,2 %; le nombre nécessaire pour obtenir un effet nocif (NNN) est de 20.
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- du nombre de cas d’œdème de Quincke : 19 contre 10.
- Limites : environ 20 % des sujets se sont retirés pendant le rodage ou ont cessé le traitement plus tôt (ce qui peut mener à une surestimation des bienfaits et à une sous-évaluation des effets nocifs), et l’essai a été commandité par l’industrie.
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CONTEXT
- On connaît peu l’utilité d’une thérapie fondée sur les niveaux de BNP, étant donné que la plupart des patients souffrant d’insuffisance cardiaque ont des BNP élevés2.
- Une autre thérapie a été utilisée simultanément dans l’essai PARADIGM-HF1 :
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- environ 93 % des sujets prenaient des bêtabloquants;
- environ la moitié prenait des antagonistes de l’aldostérone.
- Les inhibiteurs ECA, les bêtabloquants et les antagonistes de l’aldostérone réduisent chacun la mortalité toutes causes confondues de 20 à 30 % environ, comparativement au placebo3.
- Selon l’étude PARADIGM-HF1, il est recommandé dans les lignes directrices de remplacer les inhibiteurs ECA et les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine par le sacubitril/valsartan si le sujet prend des inhibiteurs ECA, des bêtabloquants et des antagonistes de l’aldostérone et qu’il a des niveaux élevés de peptides natriurétiques ou qu’il a été hospitalisé en raison d’une insuffisance cardiaque au cours des douze derniers mois4, 5.
- La dose initiale va de 50 mg (24 mg/26 mg) à 100 mg (49 mg/51 mg) b.i.d., et le titrage peut passer à 200 mg en deux à quatre semaines6.
- Pour environ 40 % des patients, il faudra réduire la dose (mais le tiers d’entre eux pourront revenir à la dose complète)7.
- Bien que peu de régimes d’assurance couvrent actuellement ce traitement novateur, il s’agit d’un avantage recommandé8.
- Coût : environ 250 $ par mois.
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