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#191 Le sacubitril et le valsartan au cœur d’un traitement novateur


CLINICAL QUESTION
L’association médicamenteuse sacubitril/valsartan (Entresto®) est-elle efficace pour prévenir l’insuffisance cardiaque (IC) systolique?


BOTTOM LINE
D’après un essai clinique randomisé (ECR), sur 36 patients souffrant d’insuffisance cardiaque qui sont passés d’un inhibiteur ECA au sacubitril/valsartan, un de moins mourra et un de moins sera hospitalisé pour cause d’insuffisance cardiaque sur une période de 27 mois. On devrait d’abord offrir à ces patients des bêtabloquants et des antagonistes de l’aldostérone et en poursuivre l’administration simultanément.   



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EVIDENCE
  • Fondées sur un ECR (étude PARADIGM-HF)1 mené auprès de 8 399 patients souffrant d’IC systolique; âge moyen : 64 ans; environ 94 % avaient des symptômes de classe II ou III, prenaient du peptide B-natriurétique (BNP) à raison d’environ 250 pg/mL, et environ 7 % sont des Nord-Américains. Les patients sont passés de leur inhibiteur ECA au sacubitril/valsartan (dose de 200 mg [97 mg/103 mg] b.i.d.) ou à l’énalapril (dose de 10 mg b.i.d.). 
    • Après 27 mois, la prise de sacubitril/valsartan a entraîné une réduction considérable des facteurs suivants :
      • la mortalité cardiovasculaire ou la fréquence d’hospitalisation pour cause d’IC : 22 % contre 27 %; le nombre de sujets à traiter (NST) est de 22.
      • la mortalité cardiovasculaire : 13 % contre 17 %; NST=32. 
      • la fréquence d’hospitalisation pour cause d’IC : 13 % contre 16 %; NST=36. 
      • la mortalité toutes causes confondues : 17 % contre 20 %; NST=36.
      • une diminution d’environ 3 mmHg de la pression artérielle moyenne.
      • il y a eu moins d’interruptions du traitement pour cause de déficience rénale : 0,7 % contre 1,4 %; NST=143.
    • Effets indésirables : dans l’ensemble, on a noté moins d’effets indésirables avec le sacubitril/valsartan : 10,7 % contre 12,3 %; NST=63. Par contre, il y a eu augmentation : 
      • de l’hypotension symptomatique : 14 % contre 9,2 %; le nombre nécessaire pour obtenir un effet nocif (NNN) est de 20. 
      • du nombre de cas d’œdème de Quincke : 19 contre 10. 
    • Limites : environ 20 % des sujets se sont retirés pendant le rodage ou ont cessé le traitement plus tôt (ce qui peut mener à une surestimation des bienfaits et à une sous-évaluation des effets nocifs), et l’essai a été commandité par l’industrie.
Contexte
  • On connaît peu l’utilité d’une thérapie fondée sur les niveaux de BNP, étant donné que la plupart des patients souffrant d’insuffisance cardiaque ont des BNP élevés2.
  • Une autre thérapie a été utilisée simultanément dans l’essai PARADIGM-HF1 :
    • environ 93 % des sujets prenaient des bêtabloquants; 
    • environ la moitié prenait des antagonistes de l’aldostérone.
  • Les inhibiteurs ECA, les bêtabloquants et les antagonistes de l’aldostérone réduisent chacun la mortalité toutes causes confondues de 20 à 30 % environ, comparativement au placebo3.
  • Selon l’étude PARADIGM-HF1, il est recommandé dans les lignes directrices de remplacer les inhibiteurs ECA et les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine par le sacubitril/valsartan si le sujet prend des inhibiteurs ECA, des bêtabloquants et des antagonistes de l’aldostérone et qu’il a des niveaux élevés de peptides natriurétiques            ou qu’il a été hospitalisé en raison d’une insuffisance cardiaque au cours des douze derniers mois4, 5.
  • La dose initiale va de 50 mg (24 mg/26 mg) à 100 mg (49 mg/51 mg) b.i.d., et le titrage peut passer à 200 mg en deux à quatre semaines6.
    • Pour environ 40 % des patients, il faudra réduire la dose (mais le tiers d’entre eux pourront revenir à la dose complète)7.
  • Bien que peu de régimes d’assurance couvrent actuellement ce traitement novateur, il s’agit d’un avantage recommandé8.
    • Coût : environ 250 $ par mois.


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Author(s):

  • Adrienne J Lindblad BSP ACPR PharmD
  • Evan Sehn BScPharm PharmD Candidate
  • Terrence McDonald MD MSc CCFP (SEM) Dip. Sport Med.

1. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. N Engl J Med. 2014; (11):993-1004.

2. Latour-Pérez J, Coves-Orts FJ, Abad-Terrado C, et al. Eur J Heart Fail. 2006; 8(4):390-9.

3. Lindblad AJ, Allan GM. Can Fam Physician. 2014; 60:e104.

4. Moe GW, Ezekowitz JA, Lepage S, et al. Can J Cardiol. 2015; 31:3-16.

5. Howlett JG, Chan M, Ezekowitz JA, et al. Can J Cardiol. 2016; 32:296-310.

6. Novartis Pharmacueticals Canada Inc. ENTRESTO® Product Monograph. Available from: https://www.ask.novartispharma.ca/download.htm?res=entresto_scrip_e.pdf&resTitleId=1137. Last Accessed: March 28, 2017.

7. Vardeny O, Claggett B, Packer M, et al. Eur J Heart Fail. 2016; 18:1228-34.

8. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. CADTH Canadian Drug Expert Committee Final Recommendation: sacubitril/valsartan. Available from: https://www.cadth.ca/sites/default/files/cdr/complete/SR0447_complete_Entresto-Mar-22_e.pdf. Last Accessed: June 7, 2017.

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.