#111 Une pilule pour éviter le deuxième caillot
CLINICAL QUESTION
Les nouveaux anticoagulants sont-ils aussi efficaces que la warfarine pour traiter la thrombo-embolie veineuse (TEV) aiguë?
BOTTOM LINE
Les études démontrent que les nouveaux anticoagulants ne sont pas inférieurs à la warfarine dans le traitement de la TEV et sont généralement associés à des saignements majeurs moindres. L’approbation réglementaire, les valeurs du patient et le coût des médicaments devraient aider à décider quel traitement utiliser.
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EVIDENCE
- Cinq vastes essais cliniques randomisés financés par l’industrie et portant sur la non-infériorité ont comparé les nouveaux anticoagulants oraux à la warfarine. Les patients, environ 60 % d’hommes, étaient âgés en moyenne de 55 à 58 ans, et environ 20 % avaient des antécédents de TEV; ceux qui présentaient une insuffisance rénale importante ont été exclus.
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- Rivaroxaban : 3 449 patients atteints d’une thrombose veineuse profonde (TVP)1 et 4 832 atteints d’une embolie pulmonaire (EP)2 ont pris 15 mg deux fois par jour pendant trois semaines et ensuite 20 mg par jour pendant trois, six ou 12 mois :
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- Taux semblables pour la TEV récurrente (2 % à 3 %), les saignements majeurs ou cliniquement significatifs (8 % à 11 %) et les décès (2 % à 3 %).
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- Dabigatran : 5 107 patients atteints d’une TVP ou d’une EP3,4 ont pris 150 mg deux fois par jour pendant six mois :
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- Taux semblables pour la TEV récurrente : environ 2 % à 2,5 %.
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- Réduction statistiquement significative des saignements majeurs ou cliniquement pertinents : 5,3 % par rapport à 8,5 %, nombre de sujets à traiter (NST)=32.
- Augmentation des syndromes coronaires aigus (9 par rapport à 5), mais les statistiques n’ont pas été signalées.
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- Apixaban : 5 395 patients atteints d’une TVP ou d’une EP5 ont pris 10 mg deux fois par jour pendant sept jours et ensuite 5 mg deux fois par jour pendant six mois :
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- Taux semblables pour la TEV récurrente ou les décès liés à la TEV : 2,2 % par rapport à 2,6 %.
- Réduction statistiquement significative des saignements majeurs ou cliniquement significatifs : 4,3 % par rapport à 9,7 %, NST=19.
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- La plupart des patients prenant du rivaroxaban ou de l’apixaban ont reçu un traitement initial par héparines de bas poids moléculaire (HBPM) pendant moins de deux jours1,2,5, tandis que les patients prenant du dabigatran ont reçu un traitement par HBPM pendant neuf jours en moyenne3,4.
- Problèmes statistiques
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- Les écarts de non-infériorité sont plus grands que les différences cliniquement importantes :
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- Le rivaroxaban est considéré non inférieur à la warfarine si le nombre de TEV récurrentes est le double ou moins. Écarts plus grands pour le dabigatran et plus faibles pour l’apixaban.
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CONTEXT
- Le RIN des patients sous warfarine se maintient dans l’écart thérapeutique environ 60 % du temps; taux plus bas au début des études1-5.
- Comparativement au placebo, le prolongement du traitement par un nouvel anticoagulant oral diminue la récurrence de la TEV, un résultat qui est partiellement neutralisé par une augmentation des saignements1,6,7.
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- La prolongation du traitement par l’aspirine réduit également la récurrence de la TEV8.
- Les HBPM sont recommandées pour traiter la TEV chez les patients atteints du cancer9.
- Seul le rivaroxaban est approuvé actuellement au Canada pour traiter la TEV10.
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- Coût des médicaments pendant six mois (Alberta) : environ 625 $ pour le rivaroxaban et environ 40 $ pour la warfarine11.
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