#110 Cibles des traitements : tapons-nous dans le mille?
CLINICAL QUESTION
Est-il possible d’atteindre les cibles précises des marqueurs de substitution (cholestérol, pression artérielle, hémoglobine glycosylée) prévues par les lignes directrices dans les soins primaires?
BOTTOM LINE
Même dans des conditions idéales et avec des patients choisis avec soin, moins de 25 % des patients atteignent les cibles multiples des marqueurs de substitution. Toutefois, les résultats cliniques s’améliorent lorsque des interventions éprouvées (p. ex. les statines, la metformine, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et les thiazides) sont utilisées sans nécessairement atteindre les cibles. Les cliniciens doivent moins « se préoccuper » d’atteindre les cibles exactes des marqueurs de substitution et se concentrer davantage sur l’utilisation de thérapies éprouvées.
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EVIDENCE
- De multiples études de cohorte montrent que les patients en soins primaires n’atteignent pas les cibles des marqueurs de substitution.
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- 1 706 patients diabétiques : 7,3 % ont atteint les trois cibles [taux d’HbA1c inférieur à 7, pression artérielle (PA) inférieure à 130/80 et cholestérol total inférieur à 5,18 mmol/l]1.
- 1 701 Canadiens : 24 % des patients traités avaient un taux de cholestérol LDL inférieur à 2 mmol/l2.
- 3 167 patients atteints d’une coronaropathie : 16 % ont atteint les trois cibles (PA inférieure à 130/80-85, cholestérol LDL inférieur à 2,2 mmol/l et utilisation de l’AAS)3.
- Il est difficile dans les essais cliniques randomisés (ECR) d’atteindre ces cibles (malgré des soins intensifs, des doses maximales et de multiples thérapies).
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- Moins de 50 % ont atteint un taux de cholestérol LDL inférieur à 2 mmol/l en prenant la dose maximale de statine [méta-analyse de sept ECR, 29 395 patients]4.
- Dans trois ECR (5 034 patients) auprès de diabétiques présentant une coronaropathie, environ 23 % des patients ont atteint les quatre cibles (cholestérol LDL inférieur à 2,5 mmol/l, PA systolique inférieure à 130 mmHg, taux d’HbA1C inférieur à 7 et non-consommation de tabac)5.
- Dans l’ECR STENO mené auprès de 160 diabétiques portant sur les cibles : après 13 ans, 1 % des patients avaient atteint les cinq cibles (taux d’HbA1c inférieur à 6,5 %, cholestérol total inférieur à 4,5 mmol/l, taux de triglycérides inférieur à 1,7 mmol/L et PA inférieure à 130/80)6.
- Même si elles ne permettent pas d’atteindre les cibles, les thérapies éprouvées améliorent les résultats cliniques.
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- Les statines réduisent les coronaropathies [p. ex. : nombre de sujets à traiter (NST) de 27 pour une dose faible ou modérée et de 91 pour une dose élevée par rapport à une faible dose chez les patients présentant une coronaropathie]7.
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- Dans l’étude STENO, le groupe sous traitement intensif a reçu des traitements mieux éprouvés (p. ex. : statines, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et metformine) et les résultats se sont améliorés, notamment la réduction des décès (NST=5) et des maladies cardiovasculaires (NST=4)6.
CONTEXT
- Les recommandations des lignes directrices sur les maladies cardiovasculaires, y compris les cibles, sont principalement basées sur l’avis de spécialistes (environ 50 %) et des données probantes de plus faible qualité (environ 40 %), non pas sur des ECR8.
- De multiples comorbidités sont courantes dans les soins primaires, surtout chez les adultes plus âgés, mais elles sont rares dans les lignes directrices et les essais cliniques, rendant la mise en pratique difficile9-11.
- De nouvelles lignes directrices recommandent la relaxation (hypertension12 et diabète13) ou le retrait de cibles (cholestérol)14.
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