#73 Nouveaux anticoagulants oraux (NACO) : meilleurs parce que nouveaux?
CLINICAL QUESTION
Pour les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire, les NACO (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) présentent-ils des avantages par rapport à la warfarine?
BOTTOM LINE
Comparativement à la warfarine, les NACO offrent des effets bénéfiques aux patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire. La décision d’utiliser un NACO ou la warfarine doit être faite après avoir examiné la stabilité antérieure du RIN et la fonction rénale du patient et après avoir discuté avec lui des effets bénéfiques et des risques possibles, ainsi que des coûts directs et indirects.
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EVIDENCE
Tous les essais cliniques randomisés ont comparé les NACO à la warfarine : patients âgés en moyenne de 70 à 73 ans, 35 % à 40 % de femmes, suivi d’une durée de 1,8 an à 2 ans. Tous les résultats par rapport à la warfarine :
- Dabigatran : 150 mg deux fois par jour ou 110 mg deux fois par jour1,2, 18 113 patients, score CHADS2 moyen = 2,1.
- Accidents vasculaires cérébraux et embolies systémiques :
- 150 mg : 0,60 % de moins par an, nombre de sujets à traiter (NST) = 167.
- 110 mg : aucune différence statistique.
- Saignements majeurs :
- 150 mg : aucune différence statistique.
- 110 mg : 0,70 % de moins par an, NST = 143.
- Mortalité :
- 150 mg : à la limite du seuil de la signification (p = 0,051, la différence absolue serait de 0,49 % de moins par an, NST=205).
- 110 mg : aucune différence statistique.
- Rivaroxaban : 20 mg tous les jours3, 14 264 patients, score CHADS2 moyen = 3,5.
- Accidents vasculaires cérébraux et embolies systémiques, saignements majeurs ou mortalité : aucune différence statistique.
- Apixaban: 5 mg deux fois par jour4, 18 201 patients, score CHADS2 moyen = 2,1.
- Accidents vasculaires cérébraux et embolies systémiques : 0,33 % de moins par an, NST=303.
- Saignements majeurs : 0,96 % de moins par an, NST = 104.
- Mortalité : 0,42 % de moins par an, NST = 238.
- Accidents vasculaires cérébraux et embolies systémiques :
CONTEXT
- Bien que la signification statistique ait été atteinte pour certains indicateurs de résultats, la question de savoir s’il existe des différences cliniques significatives entre les agents demeure sans réponse.
- Au Canada, seuls le dabigatran et le rivaroxaban sont approuvés actuellement pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de FA.
- Le choix approprié des patients est important :
- Pour faciliter la discussion, il est conseillé d’utiliser le score CHADS2, le temps que le RIN est dans l’écart thérapeutique et les outils à l’adresse http://www.vhpharmsci.com/sparc/.
- Les NACO sont contre-indiqués chez les patients présentant une insuffisance rénale importante (clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min); des doses plus faibles doivent être utilisées en cas d’insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 50 mL/min)5.
- Les saignements majeurs surviennent avec tous les anticoagulants :
- NACO : aucune stratégie d’inversion établie.
- Facteurs de risque de saignement (fondés surtout sur l’expérience du dabigatran) : âge supérieur à 80 ans, fonction rénale insuffisante6 ou qui se détériore5, poids inférieur à 60 kg6 et début du traitement avant que le RIN soit inférieur à 2,06.
- Risque potentiel d’infarctus du myocarde (dabigatran) : nombre nécessaire pour nuire (NNN) = 250-5001,2,7.
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