#133 Agitation liée à la démence : les benzos comme alternative?
CLINICAL QUESTION
Les benzodiazépines sont-elles une alternative pharmaceutique raisonnable pour la prise en charge de l’agitation chez les personnes âgées atteintes de démence?
BOTTOM LINE
De nombreux essais sont anciens, la plupart sont de courte durée ou de petite taille, et leurs résultats sont incohérents. Au mieux, les benzodiazépines semblent équivalentes aux antipsychotiques pour réduire l’agitation à court terme et supérieures au placebo. Si elles sont utilisées, il faut les arrêter le plus tôt possible en raison des effets nocifs potentiels.
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EVIDENCE
- Huit essais cliniques randomisés (ECR) comparant les benzodiazépines aux antipsychotiques, à un placebo ou à d’autres médicaments :
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- Diazépam par rapport à thioridazine : thioridazine statistiquement meilleure1.
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- Évaluation de l’amélioration par le personnel infirmier : 70 % pour la thioridazine par rapport à 15 % pour le diazépam. Nombre de sujets à traiter (NST)=2.
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- Oxazépam par rapport à halopéridol par rapport à diphenhydramine2 : aucune différence statistique, mais les scores liés au comportement étaient plus faibles pour l’oxazépam.
- Alprazolam par rapport à halopéridol3 : les deux traitements ont donné des résultats pires que la situation de départ, mais aucune différence statistique n’a été constatée.
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- Lorazépam par rapport à olanzapine par rapport à placebo4 : résultats semblables pour l’orazépam (1 mg) et l’olanzapine (5 mg et 2,5 mg) et résultats supérieurs au placebo pour les deux.
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- Amélioration de 40 % sur la PANSS-EC (échelle pour mesurer l’agitation) après deux heures : 72 % pour le lorazépam, de 62 % à 67 % pour l’olanzapine et 37 % pour le placebo. Pour le lorazépam, le NST=3.
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- Diazépam par rapport à thioridazine par rapport à placebo5 : les résultats du diazépam étaient pires que pour ceux de la thioridazine, mais supérieurs à ceux du placebo sur certaines échelles.
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- Amélioration d’un point sur une échelle d’anxiété : 65 % pour le diazépam, 77 % pour la thioridazine et 42 % pour le placebo.
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- Oxazépam par rapport à placebo6 : meilleurs résultats avec l’oxazépam.
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- Réaction clinique équivalant à une « amélioration modérée » : oxazépam, NST=2.
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- Oxazépam par rapport à placebo7 : meilleurs résultats avec l’oxazépam.
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- Réaction clinique équivalant à une « amélioration légère » ou mieux : oxazépam, NST=5.
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- Témazépam par rapport à lorazépam8 : aucune différence statistique.
- Limites1-8 : faible description des méthodes (p. ex. manque de clarté concernant la randomisation), courte durée pour la plupart (d’une journée à 12 semaines), petit échantillon (100 patients ou moins), perte de plus de 25 % au suivi pour bon nombre, financement non clair ou fourni par l’industrie pour bon nombre, etc.
- Effets nocifs : mauvais signalement des effets nocifs. Sédation faible ou modérée : lorazépam (10,3 %) par rapport à 5 mg d’olanzapine (4,2 %) par rapport à 2,5 mg d’olanzapine (3 %) par rapport au placebo (3 %)4.
CONTEXT
- L’agitation ou les troubles comportementaux sont très courants (jusqu’à 75 %) chez les patients des foyers de soins9.
- Les benzodiazépines sont associées à des événements indésirables, notamment les chutes (augmentation relative de 57 %) et les fractures (augmentation relative de 34 %). D’autres médicaments, comme les antidépresseurs et les antipsychotiques sont associés à des risques semblables de ces événements indésirables10,11.
- Les lignes directrices concernant le traitement de l’agitation chez les patients atteints de démence varient9 :
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- Certaines (p. ex. celles de la Colombie-Britannique) déconseillent les benzodiazépines en raison des événements indésirables.
- D’autres (p. ex. celles de l’American Psychiatric Association et du NICE au Royaume-Uni) suggèrent d’envisager les benzodiazépines à courte durée d’action au besoin pour l’agitation non fréquente.
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