Tools for Practice


#133 Agitation liée à la démence : les benzos comme alternative?


CLINICAL QUESTION
Les benzodiazépines sont-elles une alternative pharmaceutique raisonnable pour la prise en charge de l’agitation chez les personnes âgées atteintes de démence?


BOTTOM LINE
De nombreux essais sont anciens, la plupart sont de courte durée ou de petite taille, et leurs résultats sont incohérents. Au mieux, les benzodiazépines semblent équivalentes aux antipsychotiques pour réduire l’agitation à court terme et supérieures au placebo. Si elles sont utilisées, il faut les arrêter le plus tôt possible en raison des effets nocifs potentiels.     



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EVIDENCE
  • Huit essais cliniques randomisés (ECR) comparant les benzodiazépines aux antipsychotiques, à un placebo ou à d’autres médicaments: 
    • Diazépam par rapport à thioridazinethioridazine statistiquement meilleure1. 
      • Évaluation de l’amélioration par le personnel infirmier : 70pour la thioridazine par rapport à 15% pour le diazépam. Nombre de sujets à traiter (NST)=2. 
    • Oxazépam par rapport à halopéridol par rapport à diphenhydramine2: aucune différence statistique, mais les scores liés au comportement étaient plus faibles pour l’oxazépam.  
    • Alprazolam par rapport à halopéridol3: les deux traitements ont donné des résultats pires que la situation de départ, mais aucune différence statistique n’a été constatée 
    • Lorazépam par rapport à olanzapine par rapport à placebo4résultats semblables pour l’orazépam (1mg) et l’olanzapine (5mg et 2,5mg) et résultats supérieurs au placebo pour les deux.   
      • Amélioration de 40sur la PANSS-EC (échelle pour mesurer l’agitationaprès deux heures72% pour le lorazépamde 62% à 67% pour l’olanzapine et 37% pour le placebo. Pour le lorazépam, le NST=3.  
    • Diazépam par rapport à thioridazine par rapport à placebo5les résultats du diazépam étaient pires que pour ceux de la thioridazine, mais supérieurs à ceux du placebo sur certaines échelles.   
      • Amélioration d’un point sur une échelle d’anxiété: 65pour le diazépam, 77pour la thioridazine et 42pour le placebo.   
    • Oxazépam par rapport à placebo6: meilleurs résultats avec l’oxazépam. 
      • Réaction clinique équivalant à une «amélioration modérée»oxazépam, NST=2.  
    • Oxazépam par rapport à placebo7: meilleurs résultats avec l’oxazépam. 
      • Réaction clinique équivalant à une «amélioration légère» ou mieuxoxazépam, NST=5.  
    • Témazépam par rapport à lorazépam8aucune différence statistique. 
  • Limites1-8: faible description des méthodes (p. ex. manque de clarté concernant la randomisation), courte durée pour la plupart (dune journée à 12 semaines), petit échantillon (100 patients ou moins)perte de plus de 25% au suivi pour bon nombre, financement non clair ou fourni par l’industrie pour bon nombre, etc.   
  • Effets nocifsmauvais signalement des effets nocifs. Sédation faible ou modérée : lorazépam (10,3%) par rapport à 5mg d’olanzapine (4,2%) par rapport à 2,5mg d’olanzapine (3%) par rapport au placebo (3%)4 
Contexte   
  • L’agitation ou les troubles comportementaux sont très courants (jusqu’à 75%) chez les patients des foyers de soins9. 
  • Les benzodiazépines sont associées à des événements indésirables, notamment les chutes (augmentation relative de 57%) et les fractures (augmentation relative de 34%). D’autres médicaments, comme les antidépresseurs et les antipsychotiques sont associés à des risques semblables de ces événementsindésirables10,11 
  • Les lignes directrices concernant le traitement de l’agitation chez les patients atteints de démencevarient9 :  
    • Certaines (p. ex. celles de la Colombie-Britannique) déconseillent les benzodiazépines en raison des événements indésirables. 
    • D’autres (p. ex. celles de l’American Psychiatric Association et du NICE au Royaume-Unisuggèrent d’envisager les benzodiazépines à courte durée d’action au besoin pour l’agitation non fréquente 


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Author(s):

  • G. Michael Allan MD CCFP
  • Rita McCracken MD CCFP PhD(student)

1. Covington JS. South Med J. 1975; 68:719-24.

2. Coccaro EF, Kramer E, Zemishlany Z, et al. Am J Psychiatry. 1990; 147:1640-5.

3. Christensen DB, Benfield WR. J Am Geriatr Soc. 1998; 46:620-5.

4. Meehan KM, Wang H, David SR, et al. Neuropsychopharmacology. 2002; 26:494-504.

5. Stotsky B. Clin Ther. 1984; 6:546-59.

6. Beber C. Dis Nerv Syst. 1965; 26:591-5.

7. Sanders JF. Geriatrics. 1965 ;20:739-46.

8. Ancill RJ, Carlyle WW, Liang RA, et al. Int Clin Psychopharmacol 1991; 6:141-6.

9. McIntosh B, Clark M, Spry C. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2011. Available from: http://www.cadth.ca/media/pdf/M0022_Benzodiazepines_in_the_Elderly_L3_e.pdf (Accessed December 8, 2014.)

10. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, et al. Arch Intern Med. 2009; 169:1952-60.

11. Takkouche B, Montes-Martínez A, Gill SS, et al. Drug Saf. 2007; 30:171-84.

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.