#174 Viser les doses cibles ou des doses plus fortes de médicaments dans le traitement de l’insuffisance cardiaque — est-ce nécessaire?
CLINICAL QUESTION
Les doses cibles ou des doses plus fortes de médicaments dans le traitement de l’insuffisance cardiaque (IC) améliorent-elles les résultats et/ou intensifient-elles les effets secondaires?
BOTTOM LINE
Chez les patients souffrants d’IC, des doses plus fortes d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), de bêta-bloquants et d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) par rapport à des doses plus faibles sont associées à un recul non significatif de la mortalité et à des diminutions incohérentes des hospitalisations pour cause d’IC. Avec les doses plus élevées, il y a plus d’étourdissements ou d’hypotension (de 4 % à 15 %), de réductions de dose (20 %) et d’interruptions (de 2 % à 8 %). Il est essentiel de commencer par de faibles doses et de se concentrer sur la tolérabilité.
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EVIDENCE
- Essais cliniques randomisés de plus grande envergure (IC de classe II habituellement) comparant une dose forte à une dose faible.
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- Bêta-bloquants :
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- MOCHA1 : 345 patients; 25 mg de carvédilol deux fois par jour par rapport à 6,25 mg sur une période de six mois.
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- Aucune différence statistique pour ce qui suit :
- Mortalité : 1 % par rapport à 6 %.
- Hospitalisation pour maladie cardiovasculaire : 11 % pour les deux.
- Étourdissements : 24 % par rapport à 38 %.
- Bradycardie : 12 % par rapport à 1 %, nombre nécessaire pour obtenir un effet nocif (NNN)=10.
- Aucune différence statistique pour ce qui suit :
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- J-CHF2 : 364 patients; 10 mg de carvédilol deux fois par jour par rapport à 1,25 mg sur une période de trois ans.
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- Aucune différence statistique en ce qui concerne le décès et l’hospitalisation pour cause d’IC et de maladie cardiovasculaire (21 % par rapport à 23 %).
- Un plus grand nombre de patients ont eu besoin d’une réduction de dose (23 % par rapport à 0,7 %), NNN=5.
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- La méta-régression confirme l’absence de bienfaits associés à une dose accrue3.
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- Inhibiteurs de l’ECA :
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- ATLAS4 : 3 164 patients (77 % souffrant d’une IC de classe III); 32,5 à 35 mg de lisinopril par rapport à 2,5 à 5 mg sur une période de quatre ans :
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- Aucune différence statistique pour ce qui suit :
- Mortalité : 43 % par rapport à 45 %.
- Toute hospitalisation : 37 % par rapport à 39 %.
- Diminution de la mortalité et de l’hospitalisation (80 % par rapport à 84 %), NST=25.
- Apparition plus fréquente d’étourdissements (19 % par rapport à 12 %) et d’hypotension (11 % par rapport à 7 %).
- Aucune différence statistique pour ce qui suit :
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- NETWORK5 : 1 532 patients n’ayant jamais reçu d’inhibiteurs de l’ECA; 10 mg d’énalapril deux fois par jour par rapport à 2,5 mg sur une période de six mois :
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- Aucune différence statistique pour ce qui suit :
- Décès, hospitalisation pour cause d’IC ou aggravation de symptômes : 15 % par rapport à 13 %.
- Plus d’interruptions de traitement (27 % par rapport à 19 %), NNN=13.
- Aucune différence statistique pour ce qui suit :
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- ARA :
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- HEAAL6 : 3 846 patients; 150 mg de losartan par rapport à 50 mg sur une période de 4,7 ans :
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- Décès ou admission à l’hôpital pour cause d’IC : 43 % par rapport à 47 %, NST=30.
- Admission à l’hôpital pour cause d’IC : 23 % par rapport à 26 %, NST=35.
- Résultats semblables pour la mortalité en général : 33 % par rapport à 35 %.
- Apparition plus fréquente d’hypotension et d’hyperkaliémie : NNN=environ 30 pour les deux.
- Décès ou admission à l’hôpital pour cause d’IC : 43 % par rapport à 47 %, NST=30.
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- Les études de moindre envergure rapportent des résultats semblables7-9.
CONTEXT
- Les données probantes appuient la « trithérapie » pour l’IC : bêta-bloquant, inhibiteur de l’ECA ou ARA et antagonistes de l’aldostérone10.
- Souvent, les doses cibles ne peuvent pas être atteintes, même dans les essais cliniques.
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- Environ 50 % seulement atteignent 50 % des doses cibles11.
- Malgré les données probantes incohérentes des ECR, les lignes directrices recommandent d’essayer d’atteindre les doses cibles ou des doses plus élevées12, compte tenu, en partie, des études sur l’absence de relation dose-réponse dans l’IC (CONSENSUS13, RIT14 et VALIANT15).
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