#226 Deux, ça va; trois, c’est trop : bithérapie versus trithérapie après l’ICP
CLINICAL QUESTION
Les patients suivant un traitement anticoagulant oral (ACO) qui subissent une intervention coronarienne percutanée (ICP) devraient-ils recevoir un agent antiplaquettaire combiné à un anticoagulant (bithérapie) ou deux agents antiplaquettaires combinés à un anticoagulant (trithérapie)?
BOTTOM LINE
Comparativement à la trithérapie, la bithérapie réduit le risque de saignement (un saignement de moins tous les six à onze patients) et pourrait diminuer les événements cardiovasculaires ou la mortalité. La bithérapie devrait être offerte à la plupart des patients sous ACO qui subissent une ICP.
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EVIDENCE
Trois essais cliniques randomisés (ECR) de haute qualité réalisés auprès de patients atteints de fibrillation auriculaire surtout (âgés d’environ 70 ans) ayant reçu une ICP. Les définitions du saignement variaient; les saignements pertinents du point de vue clinique (entraînant au moins une visite chez le médecin ou une intervention) sont rapportés ci-dessous. Résultats statistiquement significatifs sauf indication contraire :
- WOEST1 : Essai de moins grande envergure (573 patients), mais qui répond directement à la question. Clopidogrel combiné à un anticoagulant oral (bithérapie) versus clopidogrel combiné à l’AAS et à un anticoagulant oral (trithérapie) pendant une période allant d’un mois à un an (selon le choix du médecin). Au bout d’un an :
- Saignement :
- 14 % pour la bithérapie et 31,3 % pour la trithérapie; nombre de sujets à traiter (NST)=6.
- Résultat composite pour le décès, l’infarctus du myocarde (IM), l’accident vasculaire cérébral, la revascularisation ou la thrombose d’endoprothèse :
- 11,1 % pour la bithérapie et 17,6 % pour la trithérapie; NST=16.
- Thrombose d’endoprothèse, IM, revascularisation du vaisseau cible et accident vasculaire cérébral (hémorragique ou ischémique) :
- Aucune différence sur le plan statistique.
- Mortalité, toutes causes confondues :
- 2,5 % pour la bithérapie et 6,3 % pour la trithérapie; NST=27.
- Saignement :
- RE-DUA2 : Essai de plus grande envergure (2 725 patients). Inhibiteur du récepteur P2Y12 (surtout le clopidogrel) combiné à 110 mg ou à 150 mg de dabigatran (bithérapie) versus inhibiteur du récepteur P2Y12 combiné à l’AAS et à la warfarine (trithérapie). Les patients âgés de 70 à 80 ans ont reçu 110 mg de dabigatran.
- Résultats (combinaison des groupes visés par la bithérapie) au bout de 14 mois :
- Saignement :
- 17,5 % pour la bithérapie et 26,9 % pour la trithérapie, différence statistiquement significative; NST=11.
- Aucune différence en ce qui concerne les autres résultats cardiovasculaires importants du point de vue clinique.
- Saignement :
- Résultats (combinaison des groupes visés par la bithérapie) au bout de 14 mois :
- PIONEER3 : 2 124 patients. Trois volets (y compris un volet sur le rivaroxaban à dose extrêmement faible). Accent sur l’inhibiteur du récepteur P2Y12 (surtout le clopidogrel) combiné à 15 mg de rivaroxaban (bithérapie) versus l’inhibiteur du récepteur P2Y12 combiné à l’AAS et à la warfarine (trithérapie).
- Résultats (12 mois) :
- Saignement :
- 16,8 % pour la bithérapie et 26,7 % pour la trithérapie; NST=11.
- Résultat composite pour le décès, l’infarctus du myocarde (IM), l’accident vasculaire cérébral, la revascularisation ou la thrombose d’endoprothèse : aucune différence.
- Saignement :
- Résultats (12 mois) :
- Les revues systématiques déclarent des conclusions semblables, mais incluent des études de cohorte et des ECR non pertinents4, 5.
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CONTEXT
- Environ 20 % des patients atteints de fibrillation auriculaire souffrent d’une coronaropathie6, 7.
- Les lignes directrices canadiennes recommandent une bithérapie (traitement anticoagulant oral combiné au clopidogrel) pendant une période maximale d’un an pour les patients atteints de fibrillation auriculaire âgés de 65 ans ou plus et ayant un score CHADS2 égal ou inférieur à 1 qui subissent une ICP8.
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