#250 Mise à jour sur l’inhibiteur de la DPP-4 : aucune donnée probante sur les bienfaits cliniques malgré de milliers d’études
CLINICAL QUESTION
Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) améliorent-ils les résultats axés sur les patients, comme les maladies cardiovasculaires, dans le traitement du diabète de type 2?
BOTTOM LINE
Les inhibiteurs de la DPP-4 n’ont aucun effet sur les résultats axés sur les patients, comme les maladies cardiovasculaires (p. ex. infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral) ou le décès. Ils augmentent le risque d’hypoglycémie, de pancréatite et probablement d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Le choix du traitement de deuxième intention après la métformine doit être centré sur les médicaments qui réduisent le risque de maladie cardiovasculaire (p. ex. les inhibiteurs du SGLT2 ou les agonistes du GLP-1).
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EVIDENCE
- Quatre revues systématiques1-4 de trois essais cliniques randomisés (ECR) conçus pour évaluer les résultats axés sur les patients sur une période de 2,5 ans (SAVOR-TIMI5, EXAMINE6 et TECOS7), notamment les maladies cardiovasculaires. Par rapport au placebo, les inhibiteurs de la DPP-4 :
- Ont amélioré le taux d’HbA1c3 : 0,3-0,5 %;
- N’ont eu aucun effet sur les résultats liés aux maladies cardiovasculaires (mortalité générale ou causée par les maladies cardiovasculaires, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral) chez les patients avec ou sans maladie cardiovasculaire antérieure1, 3, 4. Exemple : décès par maladie cardiovasculaire, risque relatif de 1,01 (IC à 95 % : 0,91-1,12)1.
- Trois autres revues systématiques8-10 incluant des essais de plus petite envergure ont obtenu des résultats semblables.
- Microangiopathie :
- Rétinopathie : Une méta-analyse (sept ECR) a constaté que les inhibiteurs de la DPP-4 (versus le placebo) augmentent le risque : nombre nécessaire pour obtenir un effet nocif (NNN)=430 sur une période de 18 mois11;
- Néphropathie : Deux méta-analyses12, 13 ont révélé que les inhibiteurs de la DPP-4 améliorent l’albuminurie, mais non pas les résultats cliniques liés aux maladies du rein, notamment la néphropathie au stade terminal, la dialyse ou la transplantation.
- Un ECR regroupant 6 979 patients présentant un risque plus élevé de maladie cardiovasculaire ou rénale n’a pas été inclus dans les méta-analyses ci-dessus, mais il a été conçu pour évaluer les résultats liés aux maladies du rein14 :
- Versus le placebo, les inhibiteurs de la DPP-4 n’ont pas amélioré le résultat composite rénal pour la néphropathie au stade terminal, le décès ou la réduction soutenue de 40 % du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe).
- Réduction de la progression de l’albuminurie (un indicateur de substitution) : 5,9 % versus 7,5 % pour le placebo, nombre de sujets à traiter (NST)=30.
- Limites : essai de courte durée (environ deux ans).
- Un ECR regroupant 6 979 patients présentant un risque plus élevé de maladie cardiovasculaire ou rénale n’a pas été inclus dans les méta-analyses ci-dessus, mais il a été conçu pour évaluer les résultats liés aux maladies du rein14 :
- Aucun essai évaluant l’effet des inhibiteurs de la DPP-4 sur la neuropathie diabétique n’a été trouvé.
- Effets nocifs (sur une période de 2,5 ans) : pancréatite aiguë (NNN=834)1; hospitalisation pour insuffisance cardiaque (286)1, 15; hypoglycémie (NNN=70)1.
CONTEXT
- Les exemples d’inhibiteurs de la DPP-4 comprennent la sitagliptine, la saxagliptine ou la linagliptine.
- Les ECR sur l’inhibiteur de la DPP-45-7 ont été conçus comme des essais de non-infériorité et ont montré la non-infériorité au placebo :
-
- Cela signifie que les inhibiteurs de la DPP-4 ne sont pas pires que rien (pour les maladies cardiovasculaires).
- L’inhibiteur de la DPP-4 se trouve au 15e rang des catégories de médicaments pour lesquelles les dépenses sont les plus élevées (environ 207 millions de dollars par an)16.
- Le choix du traitement de deuxième intention après la métformine doit être centré sur les médicaments qui améliorent les résultats liés aux maladies cardiovasculaires (p. ex. les inhibiteurs du SGLT2 ou les agonistes du GLP-1).
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