#347 Chlorthalidone: quel est le meilleur diurétique thiazidique contre l’hypertension?
CLINICAL QUESTION
Quel diurétique thiazidique réussit le mieux à réduire les événements cardiovasculaires dans l’hypertension?
BOTTOM LINE
La chlorthalidone et l’hydrochlorothiazide réduisent tout autant le risque d’événements cardiovasculaires, mais celui d’hospitalisation pour hypokaliémie augmente de 1,1 % avec l’hydrochlorothiazide à 1,5 % avec la chlorthalidone sur une période de 2,4 ans.
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EVIDENCE
- Les résultats sont statistiquement différents, sauf indication contraire.
- Une récente revue systématique avec méta-analyse s’est intéressée à 4 essais contrôlés randomisés (ECR) et à 4 études observationnelles comparant les effets de l’hydrochlorothiazide et de la chlorthalidone chez des patients hypertendus1. Le seul ECR faisant état d’événements cardiovasculaires est décrit ci-dessous2.
- Lors d’un ECR ouvert réalisé en milieu de soins primaires, on a demandé à 13 523 patients (âge moyen : 72 ans, tension artérielle systolique : 139 mm Hg) qui prenaient de 25 à 50 mg par jour d’hydrochlorothiazide (95 % recevaient 25 mg/jour) de prendre plutôt de 12,5 à 25 mg par jour de chlorthalidone ou de continuer de prendre leur dose actuelle d’hydrochlorothiazide2. Après 2,4 ans :
- Aucune différence statistique sur le plan des événements cardiovasculaires, de la mortalité toutes causes confondues ou de la tension artérielle;
- Plus de patients recevant de la chlorthalidone (par rapport à l’hydrochlorothiazide) :
- Potassium < 3,1 mmol/L : 5,0 % par rapport à 3,6 %
- Hospitalisation pour hypokaliémie : 1,5 % par rapport à 1,1 %
- Passage à l’autre thiazide : ~ 15 % par rapport à ~ 4 %
- Limites : Patients essentiellement de sexe masculin (97 %). Les patients exclus prenaient de l’hydrochlorothiazide sous forme de comprimé combiné. Le bienfait dans le sous-groupe des patients ayant subi un infarctus du myocarde ou possédant des antécédents d’AVC constitue peut-être une constatation due au hasard3. Les patients inscrits étaient déjà sous hydrochlorothiazide et ont continué d’en prendre ou ont changé de médicament (cet état de choses ne devrait pas avoir d’incidence sur l’efficacité relative des deux médicaments).
- Ces constatations concordent avec les résultats de la méta-analyse, mais celle-ci a constaté que la chlorthalidone réduisait davantage la tension artérielle que l’hydrochlorothiazide.
- Aucune comparaison directe des résultats cliniques avec l’indapamide.
CONTEXT
- Un numéro précédent d’Outils de la pratique suggérait quel’hydrochlorothiazide est peut-être inférieur à la chlorthalidone4, tout en mettant en garde que cette opinion reposait sur des essais portant sur des résultats de substitution et des études observationnelles.
- Les lignes directrices canadiennes sur l’hypertension recommandent les thiazides comme médicaments de première intention, la chlorthalidone ou l’indapamide étant privilégiés selon les résultats d’une comparaison indirecte d’essais contrôlés contre placebo5.
- Les thiazides employés contre l’hypertension réduisent le risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque et de décès6,7.
- Des produits mixtes, qui contiennent de l’hydrochlorothiazide, augmentent le respect du traitement et sont plus commodes pour les patients, sont largement disponibles8.
- L’hydrochlorothiazide est associé à un risque accru de carcinome squameux (augmentation estimée du risque absolu de 0,01 % par année)9,10. On ne sait pas si cette association est causale ou si elle diffère d’un thiazide à l’autre.
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