#369 Rappelez-moi : les médicaments qui ciblent les dépôts amyloïdes cérébraux améliorent-ils ma démence?
CLINICAL QUESTION
Les anticorps monoclonaux anti-amyloïdes sont-ils sûrs et efficaces pour un déficit cognitif léger ou la démence d’Alzheimer?
BOTTOM LINE
Des essais contrôlés randomisés (ECR) d’anticorps monoclonaux réalisés avec des patients atteints de démence ou d’un déficit cognitif léger n’ont constaté aucune amélioration cliniquement significative des résultats cognitifs. Ces médicaments présentent un risque élevé d’effets indésirables graves et sont coûteux. On ne doit pas les utiliser à ce moment-ci.
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EVIDENCE
Essais randomisés contrôlés par placebo réalisés auprès de patients atteints de démence ou d’un déficit cognitif léger à cause de la maladie d’Alzheimer et présentant des dépôts amyloïdes selon l’imagerie TEP. Mini-examen de l’état mental (MMSE) : score d’environ 26, sauf indication contraire. De 50 à 60 % des patients prenaient des médicaments contre la démence. Les résultats sont statistiquement différents, sauf indication contraire.
- Aducanumab : 2 ECR, 3 285 patients, arrêtés pour futilité1-3. Une nouvelle analyse a constaté un bienfait dans un groupe de dose (10 mg/kg) d’un ECR. Résultats à 18 mois :
- Échelle « Clinical Dementia Rating – Sum of Boxes » (CDR-SB) [échelle de 0 à 18, différence minimale cliniquement importante = 1-2] : amélioration de 0,4 avec l’aducanumab, résultat non cliniquement significatif4.
- MMSE : Amélioration de 0,61, résultat non cliniquement significatif4.
- Préjudices2,5 : anomalies à l'imagerie liées à l'amyloïde (AILA).
- AILA-Œ (œdème cérébral) : 35 % par rapport à 2,7 % (placebo); nombre nécessaire pour nuire (NNN) = 3.
- AILA-H (microhémorragie cérébrale) : 21 % par rapport à 6,5 % (placebo), NNN = 7.
- Lécanémab : 1 795 patients6. À 18 mois :
- CDR-SB : amélioration de 0,5 avec le traitement.
- AILA-H : 17 % par rapport à 9 % (placebo) (NNN = 13).
- AILA-Œ : 13 % par rapport à 1,7 % (placebo) (NNN = 10).
- Réactions à la perfusion : 26 % par rapport à 7,4 % (placebo) (NNN = 6).
- Abandon à cause d’événements indésirables : 6,9 % par rapport à 2,9 % (NNN = 25).
- Donanémab : 1 736 patients atteints de maladie d’Alzheimer précoce (MMSE : score d’environ 22)7. À environ 20 mois :
- CDR-SB : amélioration de 0,7 avec le traitement.
- AILA-Œ ou H : 37 % par rapport à 15 % (placebo) (NNN = 5).
- Abandon à cause d’événements indésirables : 13,1 % par rapport à 4,3 % (NNN = 12).
- Mortalité : 1,9 % par rapport à 1,1 % (placebo) : aucune statistique compilée.
- Limites : Plusieurs résultats ont été signalés, souvent sans correction statistique; d’autres résultats (p. ex. les scores au MMSE) manquent; possibilité de levée de l’insu en raison d’événements indésirables. L’importance clinique des AILA n’est pas claire. L’établissement du bilan exigeait une hospitalisation ou des investigations supplémentaires3.
- D’autres ECR montrent l’absence de bienfait significatif du crénézumab8, du solanézumab9,10 et du ganténérumab11.
- Revue systématique (14 ECR) : Les médicaments anti-amyloïdes n’améliorent pas la démence12.
CONTEXT
- Aucun médicament anti-amyloïde contre la démence n’est approuvé actuellement au Canada13.
- Coût annuel (excluant celui de la perfusion et d’autres prétraitements et post-traitements) : de 25 000 à 55 000 $ US2,13.
- Le donépézil possède une efficacité semblable (amélioration de 1,1 du score au MMSE par rapport à 0,6 avec l’aducanumab), sans préjudices graves14.
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