#387 Effets secondaires de la prise à long terme d’IPP : un mauvais goût dans la bouche?
CLINICAL QUESTION
Quels sont les effets secondaires de la prise à long terme d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)?
BOTTOM LINE
Selon les meilleures données probantes provenant de grands essais cliniques randomisés contrôlés par placebo, les IPP n’augmentent pas le risque de maladie cardiovasculaire, de fracture ou de pneumonie. Des études observationnelles suggèrent la possibilité d’une association des IPP avec la carence en vitamine B12 et en magnésium.
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EVIDENCE
- Concentration sur de grands essais cliniques randomisés (ECR) et des revues systématiques d’études observationnelles quand il n’y a pas d’ECR dispinible.
- ECR :
- 17 598 patients atteints de maladie cardiovasculaire, répartis au hasard pour recevoir du pantoprazole ou un placebo1. Après environ 3 ans, aucune différence statistique entre l’IPP et le placebo, notamment pour ce qui est :
- de la mortalité toutes causes confondues, des maladies cardiovasculaires, des fractures, de la pneumonie, de l’infection à Clostridium difficile, de l’insuffisance rénale chronique, de la démence ou des tumeurs malignes gastro-intestinales.
- 3 761 patients atteints de maladie cardiovasculaire sous aspirine, répartis au hasard pour recevoir du clopidogrel et de l’oméprazole ou du clopidogrel et un placebo2. L’essai a pris fin prématurément après que le commanditaire a déclaré faillite. Résultats après 180 jours :
- Mortalité toutes causes confondues, événements cardiovasculaires, fractures et pneumonie : aucune différence.
- Événements gastroduodénaux (exemples : hémorragie, ulcères) : 1,1 % (oméprazole) par rapport à 2,9 % (placebo), différence statistique.
- 17 598 patients atteints de maladie cardiovasculaire, répartis au hasard pour recevoir du pantoprazole ou un placebo1. Après environ 3 ans, aucune différence statistique entre l’IPP et le placebo, notamment pour ce qui est :
- Études observationnelles :
- Les constatations des études observationnelles sur les résultats susmentionnés sont incohérentes3-6.
- Meilleures revues systématiques d’études observationnelles sur la carence en vitamine B12 et en magnésium (aucune donnée provenant des ECR n’est disponible) :
- Carence en vitamine B12 : risque accru selon des études cas-témoins et des études de cohorte7.
- La plus vaste étude cas-témoins nord-américaine de grande qualité8 : Les patients présentant une carence en vitamine B12 étaient plus susceptibles d’être sous IPP. Rapport de cotes (RC) : 1,65, différence statistique.
- Hypomagnésémie : risque accru, RC : 1,71, différence statistique9.
- Carence en vitamine B12 : risque accru selon des études cas-témoins et des études de cohorte7.
- Limites : Les études observationnelles ne peuvent déterminer la relation de causalité. D’autres facteurs liés au patient expliquent peut-être les associations.
CONTEXT
- Il faudrait réexaminer périodiquement l’indication d’IPP10.
- De nombreux patients atteints de reflux gastroœsophagien pathologique (GERD) prennent des IPP, y compris au besoin11.
- On pourrait envisager de réduire la dose ou de cesser le médicament pour certains patients. La diminution progressive pourrait aider12,13.
- La poursuite de la prise d’IPP pourrait être indiquée chez les patients14 :
- atteints d’œsophage de Barrett ou d’œsophage à éosinophiles,
- atteints d'œsophagite érosive ou de complications liées au GERD (exemple : rétrécissement) ou
- ayant des antécédents d’ulcères ou d’hémorragies gastro-intestinaux lorsqu’une gastroprotection est nécessaire.
- Tous les IPP possèdent la même efficacité : le coût et la réaction individuelle devraient guider la prescription15.
- Dans l’ensemble, la carence en vitamine B12 survient chez environ 5 % des patients de plus de 60 ans16.
- Si l’association avec les IPP est véritable, le nouveau risque de carence en vitamine B12 serait d’environ 8 %.
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