#238 Un trio de même valeur vaut-il mieux qu’une paire dans les pompes pour la MPOC?
CLINICAL QUESTION
L’ajout de corticostéroïdes en inhalation (CSI) améliore-t-il les résultats des patients atteints d’une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) qui suivent une bithérapie associant un antagoniste muscarinique à longue durée d’action (AMLA) et un bêta-agoniste à longue durée d’action (BALA)?
BOTTOM LINE
Chez les patients atteints d'une MPOC qui présentent une exacerbation ou plus par an, la trithérapie réduit le risque de présenter au moins une exacerbation/année comparativement à la bithérapie associant un AMLA et un BALA (un patient de moins pour chaque 36 patients), mais il augmente le risque de pneumonie (un patient de plus pour chaque 34 patients) ainsi que les coûts. Il est possible qu'un nombre plus élevé d'éosinophiles dans le sang (plus de 150 à 300 cellules/µl) puisse aider à cibler les patients pouvant bénéficier de l'ajout de CSI.
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EVIDENCE
- Revue systématique de 2019 : quatre essais cliniques randomisés (ECR) comparant la trithérapie à la bithérapie associant un AMLA et un BALA chez 9310 patients pour une période de 24 à 52 semaines, habituellement chez les patients présentant une exacerbation ou plus par an1.
- Moins d’exacerbations avec la trithérapie, ratio des taux de 0,71 (0,60 à 0,84).
- Amélioration importante de la qualité de vie du point de vue clinique (deux ECR) :
- 50 % versus 44 % (bithérapie), nombre de sujets à traiter (NST)=17.
- Taux semblables d’événements indésirables ou d’abandon du traitement en raison d’événements indésirables.
- Patients présentant une pneumonie ou plus : 6,4 % versus 3,9 % (bithérapie), différence significative sur le plan statistique.
- ECR de plus grande envergure de la revue systématique mentionnée ci-dessus, 6221 patients traités par umeclidinium, vilantérol et fluticasone (trithérapie) ou par umeclidinium et vilantérol (bithérapie associant un AMLA et un BALA). [Les résultats du volet vilantérol et fluticasone ne sont pas présentés ici2.] Après un an :
- Les résultats pour le taux d’exacerbations et la qualité de vie étaient les mêmes que pour la revue systématique mentionnée ci-dessus.
- Chez les patients présentant une exacerbation ou plus (données du promoteur, statistiques des auteurs du TFP) :
- 47 % pour la trithérapie versus 50 % pour la bithérapie (significatif sur le plan statistique, NST=36).
- Patients présentant une pneumonie ou plus : 7,6 % pour la trithérapie versus 4,7 % pour la bithérapie (significatif sur le plan statistique, nombre nécessaire pour obtenir un effet nocif=34).
- D’autres revues systématiques ont produit des résultats semblables3, 4.
CONTEXT
- Dans les ECR, les exacerbations étaient définies comme étant modérées (nécessitant des stéroïdes par voie orale ou des antibiotiques, ou les deux) ou graves (entraînant l’hospitalisation ou le décès).
- Les analyses par sous-groupes tendent à indiquer que les personnes ayant un nombre plus élevé d’éosinophiles dans le sang (plus de 150 à 300 cellules/µl) bénéficient davantage de la trithérapie, mais l’effet bénéfique n’est pas quantifiable4, 5.
- La numération des éosinophiles pour cibler les patients pouvant bénéficier du traitement n’a pas été testée dans les ECR de grande envergure.
- Les plus récentes lignes directrices recommandent l’ajout de CSI chez les patients traités par BALA et AMLA qui présentent d’autres exacerbations (et dont le nombre d’éosinophiles dans le sang est égal ou supérieur à 100 cellules/µl)6.
- Le retrait des CSI durant la trithérapie provoque une faible augmentation des exacerbations (risque relatif de 6 à 8 %), mais elle n’est pas statistiquement différente7, 8.
- Coût annuel moyen : environ 1100 $ pour la bithérapie versus environ 1700 $ pour la trithérapie9.
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