#101 Les AINS et la sécurité cardiovasculaire : la vérité me blesse le cœur
QUESTION CLINIQUE
Différents anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comportent-ils différents risques cardiovasculaires?
RÉSULTAT FINAL
Les inhibiteurs de la COX-2 et les AINS traditionnels, à l’exception du naproxène, augmentent peut-être le risque d’événements vasculaires majeurs et de décès. Au moment de prescrire les AINS, il faut évaluer le risque gastro-intestinal et cardiovasculaire des patients et choisir possiblement le naproxène ou une faible dose d’ibuprofène préférablement pour les patients présentant un risque de maladie cardiovasculaire.
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DONNÉES PROBANTES
- Méta-analyse de 754 essais cliniques randomisés (environ 350 000 patients)1:
- Population mixte, atteinte principalement d’arthrite et présentant un risque faible ou modéré de maladie cardiovasculaire (p. ex. un taux d’événements cardiovasculaires d’environ 1 % par an).
- Comparativement au placebo, les inhibiteurs de la COX-2 ont augmenté :
- La mortalité toutes causes confondues, risque relatif (RR) = 1,22 (intervalle de confiance à 95 % : 1,04–1,44).
- Les événements cardiovasculaires majeurs, RR=1,37 (1,14-1,66).
- Diclofénac (150 mg par jour) : risques semblables à ceux des inhibiteurs de la COX-2 pour la mortalité (RR : 1,02 [0,84–1,24]) et les événements cardiovasculaires (RR : 0,97 [0,84-1,12]).
- Indirectement, le diclofénac, comparativement au placebo, a augmenté les événements cardiovasculaires de façon significative (RR : 1,41 [1,12–1,78]), mais non la mortalité (RR : 1,20 [0,94‑1,54]).
- Le naproxène (1 000 mg par jour) est associé à un taux moins élevé d’événements cardiovasculaires et de mortalité que les inhibiteurs de la COX-2 et pourrait être semblable au placebo.
- Risque relatif semblable entre les patients ayant ou non des antécédents de maladie cardiovasculaire.
- Deux ECR de grande envergure ont montré que le célécoxib et les AINS présentent un risque semblable d’événements cardiovasculaires :
-
- 7 297 patients arthritiques sans antécédents de maladie cardiovasculaire ont été suivis pendant trois ans2 : 3,4 % dans les deux groupes.
- 24 081 patients arthritiques présentant un risque faible à modéré de maladie cardiovasculaire ont été suivis pendant 2,8 ans3 : célécoxib : 2,3 %, ibuprofène : 2,7 %, naproxène : 2,5 %.
- Cependant, plusieurs limites mettent en doute la « non-infériorité » du célécoxib : grande marge de non-infériorité (risque de maladie cardiovasculaire jusqu’à 40 % plus élevé)2,3, conclusion différente selon l’analyse utilisée2, recrutement d’une population présentant un plus faible risque que prévu2,3, comparaison de doses non équipotentes d’une efficacité moindre avec le célécoxib2,3, taux élevé d’abandon et de perte de suivi3, et autres limites4.
- Méta-analyse d’essais observationnels5 :
-
- Tous les inhibiteurs de la COX-2 et les AINS, à l’exception du naproxène et de l’ibuprofène à faible dose (1 200 mg ou moins par jour), augmentent le risque d’événements cardiovasculaires.
- Le risque augmente avec l’augmentation de la dose d’AINS.
CONTEXTE
- Au Canada, le naproxène (28 %), le célécoxib (21 %) et le diclofénac (17 %) comptent pour la majorité des AINS prescrits6.
- L’ampleur du risque d’événements cardiovasculaires des AINS à risque élevé est semblable à celle de l’effet bénéfique du traitement par statines sur les maladies cardiovasculaires. Choisir un AINS à risque élevé (pris quotidiennement) peut causer un événement cardiovasculaire supplémentaire sur cinq ans chez1:
- Environ 100 patients à faible risque (risque cardiovasculaire au départ de 5 % sur 10 ans).
- Environ 25 patients à risque élevé (risque cardiovasculaire au départ de 20 % sur 10 ans).
- En règle générale, les AINS comportant des risques relativement plus faibles d’événements cardiovasculaires (naproxène) présentent un risque relativement plus élevé de complication gastro-intestinale (ulcères et saignements) et vice versa (coxibs)7.
- L’ajout d’un inhibiteur de la pompe à protons à un AINS non sélectif est associé à des risques de complication gastro-intestinale semblables à ceux des inhibiteurs de la COX-28.
- Tous les AINS augmentent le risque d’insuffisance cardiaque1.
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