#65 Ajout de niacine aux statines pour traiter la maladie cardiovasculaire? 1 + 1 = 1
CLINICAL QUESTION
Chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire et présentant de faibles taux de lipoprotéines de haute densité (HDL), l’ajout de niacine au traitement par statines diminue-t-il les futurs événements cardiovasculaires?
BOTTOM LINE
Chez les patients ayant des antécédents de MCV qui suivent déjà un traitement habituel, l’ajout de niacine n’améliore pas les résultats liés aux événements cardiovasculaires. Parmi les traitements lipidiques, seule la monothérapie par statines pour la prévention des MCV (sans égard aux taux de lipides) est appuyée par des données solides.
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EVIDENCE
- HPS2-THRIVE1 : essai clinique randomisé (ECR) regroupant 25 673 patients (âge moyen de 65 ans, 83 % d’hommes) ayant des antécédents de MCV et prenant 40 mg de simvastatine +/- 10 mg d’ézétimibe.
- Les patients ont été randomisés pour recevoir 2 000 mg de niacine à libération prolongée et 40 mg de laropiprant ou un placebo pendant environ 4 ans.
- Aucune différence au niveau du paramètre principal (événements cardiovasculaires combinés) : 13,2 % par rapport à 13,7 %.
- La niacine a accru le risque :
- d'effets indésirables graves : 55,6 % par rapport à 52,7 %. Nombre nécessaire pour nuire (NNN) = 35.
- d'abandon à cause d’événements indésirables : 25,4 % par rapport à 16,5 %. NNN = 12.
- La niacine a davantage amélioré le profil lipidique que le placebo.
- LDL : -0,25 mmol/L, HDL : +0,16 mmol/L, triglycérides : -0,37 mmol/L.
- Méta-analyse2 de 11 ECR (y compris l’essai HPS2-THRIVE) regroupant 35 301 patients :
- Aucune différence entre la niacine et la placebo pour ce qui est des décès, des infarctus du myocarde non mortels ou des accidents vasculaires cérébraux.
- L’ECR Coronary Drug Project3 est le seul essai à démontrer l’avantage cardiovasculaire de la niacine par rapport au placebo.
- Les participants étaient des hommes âgés de 30 à 64 ans qui avaient des antécédents d’infarctus du myocarde.
- Limites : L’essai date de plus de 40 ans, c’est-à-dire avant l’apparition des statines et d’autres traitements de prévention secondaire éprouvés (aspirine, inhibiteurs ECA, bêtabloquants, etc.).
CONTEXT
- Les marqueurs de substitution comme les lipides peuvent induire en erreur4.
- Le médicament torcetrapib a réduit le taux de LDL de 25 % et accru le taux de HDL de 72 %, mais il a accru le risque de MCV et de mortalité5.
- Les statines améliorent les résultats cardiovasculaires sans égard aux niveaux lipidiques initiaux6 ou au degré de réduction du taux de LDL7.
- Des données probantes solides démontrent que les statines réduisent les événements cardiovasculaires, surtout dans la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires8.
- Les lignes directrices de la Société cardiovasculaire du Canada9 recommandent un traitement en fonction de cibles lipidiques (LDL, non-HDL et ApoB), y compris l’ajout d’ézétimibe, de résine fixatrice des acides biliaires ou d’inhibiteurs du PCSK9 aux statines au besoin.
- La niacine n’est recommandée que si l’objectif en matière de LDL n’est pas atteint malgré le recours à tous les médicaments susmentionnés.
- Les lignes directrices américaines10 déconseillent le recours à la niacine en raison du risque de préjudices graves et de l’absence de bénéfice clinique.
- Les lignes directrices canadiennes sur les lipides dans les soins primaires déconseillent la niacine11.
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