#56 La quadruple thérapie serait-elle la nouvelle triple thérapie pour Helicobacter pylori?
CLINICAL QUESTION
La quadruple thérapie (QT) aboutit-elle à des taux supérieurs d’éradication d’Helicobacter pylori (H. pylori) par rapport à la triple thérapie (TT) traditionnelle?
BOTTOM LINE
Le régime de traitement optimal d’H. pylori demeure controversé en raison des différences relatives au nombre et au type de médicaments, au dosage et à la durée du traitement. Jusqu’à ce que les profils de résistance locaux soient établis et jugés préoccupants, il n’existe aucune preuve accablante qu’il faut changer les pratiques actuelles de prescription en soins primaires.
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EVIDENCE
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- Le taux d’éradication pour la QT, par exemple, était de 78 %, et de 77 % pour la TT2.
- Le taux d’observance était légèrement meilleur avec la TT dans une revue (96 % par rapport à 92 %)3, alors qu’aucune différence n’a été constatée dans l’autre2.
- Un essai financé par l’industrie1 regroupant 440 patients européens a signalé des effets bénéfiques significatifs avec la QT sur dix jours, comparativement à la TT sur sept jours, soit un taux d’éradication de 93 % par rapport à 68 %, nombre de sujets à traiter (NST) = 5.
- QT : oméprazole deux fois par jour avec subcitrate de bismuth, métronidazole et tétracycline quatre fois par jour.
- TT : oméprazole, amoxicilline et clarithromycine deux fois par jour.
- Préoccupations : différentes durées de traitement, subcitrate de bismuth non disponible au Canada, généralisabilité douteuse.
- Deux récentes revues systématiques2,3 n’ont constaté aucune différence entre la QT et la TT quant aux taux d’éradication ou d’événements indésirables.
- Un essai financé par l’industrie1 regroupant 440 patients européens a signalé des effets bénéfiques significatifs avec la QT sur dix jours, comparativement à la TT sur sept jours, soit un taux d’éradication de 93 % par rapport à 68 %, nombre de sujets à traiter (NST) = 5.
CONTEXT
- Les taux d’éradication d’H. pylori pourraient être sous-optimaux (inférieurs à 80 %) à l’échelle mondiale4-6 en raison de la résistance accrue aux antibiotiques, mais ils supérieurs à 80 % au Canada7.
- La résistance varie selon la région géographique et les profils de résistance locaux (qui ne sont souvent pas connus)8.
- Les choix initiaux de traitement d’H. pylori doivent être guidés par la résistance à la clarithromycine.
- Il faut l’éviter si le taux de résistance est égal ou supérieur à 20 %9.
- Les recommandations canadiennes englobent la triple thérapie et la quadruple thérapie comme thérapies de première ligne pour l’éradication d’H. pylori, mais la TT est privilégiée en raison de l’équivalence démontrée et de la facilité du dosage10.
- Il n’existe aucune donnée comparant la QT et la TT du point de vue de l’efficacité sur le plan des coûts.
- Parmi les nouveaux traitements d’éradication d’H. pylori susceptibles d’avoir des taux d’éradication supérieurs par rapport à la QT ou à la TT (mais au sujet desquels il manque des résultats chez des patients nord-américains), on trouve11-14 :
- la thérapie séquentielle (de 10 à 14 jours) : amoxil et IPP pendant 5 à 7 jours, puis métronidazole, clarithromycine et IPP pendant 5 à 7 jours.
- la thérapie concomitante (TT et métronidazole) pendant 7 à 14 jours.
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