#1 CRP = cardiovasculaire? Devrions-nous réagir à la protéine C-réactive?
CLINICAL QUESTION
L’analyse de la protéine C-réactive ultrasensible (CRP us) est-elle utile pour guider la prise en charge de la prévention primaire des maladies cardiovasculaires?
BOTTOM LINE
Le taux de CRP us n’est pas utile pour déterminer quels patients sont à risque de subir un événement cardiovasculaire ou quels patients pourraient bénéficier d’interventions de prévention primaire.
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EVIDENCE
Certains utilisent l’étude JUPITER1 pour justifier l’analyse de la CRP us pour guider l’intervention de prévention primaire des maladies cardiaques :
- Essai clinique randomisé (ECR) (environ 90 000 patients ont fait l’objet d’un dépistage et 17 802 ont été retenus). Les patients présentaient un taux de LDL de moins de 3,4 mmol/l et un taux de CRP us égal ou supérieur à 2 mg/l et ont été suivis en moyenne pendant 1,9 an.
- Événements cardiovasculaires : 1,6 % pour la rosuvastatine par rapport à 2,8 % pour le placebo, nombre de sujets à traiter (NST) = 82.
- Mortalité toutes causes confondues : 2,2 % pour la rosuvastatine et 2,8 % pour le placebo, NST=182.
- Plusieurs limites2:
- Fin précoce de l’étude (ce qui a tendance à exagérer les effets bénéfiques3).
- Faible généralisabilité en raison de critères d’admissibilité rigoureux.
- Biais d’affinité envers le promoteur.
- Déclaration incomplète des résultats.
CONTEXT
- Une méta-analyse4 de 52 études prospectives (246 669 patients) a constaté que l’ajout de la CRP us aux facteurs traditionnels de risque des maladies cardiaques (p. ex. le calcul du score de Framingham) ne permet pas de mieux cerner les patients à risque de subir des événements cardiovasculaires.
- L’étude JUPITER n’a presque rien apporté de nouveau à la gestion des statines en prévention primaire :
- Les statines réduisent les événements cardiovasculaires par un pourcentage relatif d’environ 25 % à 30 % au sein de la population5 (sans égard à la CRP us6), et l’effet bénéfique absolu dépend du risque individuel de maladie cardiovasculaire des patients5.
- Le taux moyen de CRP dans l’étude JUPITER changerait le risque obtenu à l’aide du calcul du score de Framingham d’environ 1 % à 3 % seulement, ce qui n’a pas d’incidences, ou très peu, sur les effets bénéfiques du traitement. Par conséquent, il ne devrait pas influencer les décisions7.
- Exemple : Le traitement par statines réduit le risque absolu d’environ 4,5 % (si le risque au départ = 18 %) par rapport à 5,25 % (si le risque au départ = 21 %).
- La CRP us varie largement d’une mesure à l’autre8,9, ce qui signifie que les mesures uniques sont insuffisantes pour prendre des décisions.
- Les réductions du taux de CRP us ne sont pas une indication de résultats améliorés.
- La vitamine A, la rosiglitazone et le rofécoxib ont réduit le taux de CRP us, mais empiré les résultats cliniques7.
- La mise à jour des lignes directrices canadiennes relatives à la dyslipidémie ne recommande plus l’utilisation courante de l’analyse de la CRP us pour stratifier les patients, y compris ceux qui présentent un risque « intermédiaire »10.
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