#139 La digoxine : une vieille amie ou bonne pour les placards?
CLINICAL QUESTION
La digoxine change-t-elle les résultats cliniques des patients atteints d’une insuffisance cardiaque congestive ou de fibrillation auriculaire?
BOTTOM LINE
Dans le cas de l’insuffisance cardiaque congestive (ICC) systolique, un essai clinique randomisé (ECR) a démontré que la digoxine diminue les hospitalisations liées à l’ICC (pour un patient sur 13) sans changer les taux de mortalité. Interrompre la digoxine chez des patients stables atteints d’ICC peut aggraver les symptômes. Une analyse post-hoc semble indiquer que les faibles taux sériques de digoxine pourraient en fait réduire la mortalité. Les données issues d’études de cohorte sur la fibrillation auriculaire (FA) ou l’ICC semblent indiquer que la digoxine augmente la mortalité, bien que la cause et l’effet n’aient pas été établis.
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EVIDENCE
- ICC systolique :
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- ECR de haute qualité auprès de 6 800 patients (classe II ou III de la NYHA, âgés en moyenne de 63 ans) traités par la digoxine (0,25 mg par jour en moyenne) ou un placebo1, qui a contribué 98 % des résultats d’une revue systématique2 ultérieure, a constaté après trois ans ce qui suit :
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- Mortalité globale ou hospitalisations : Aucune différence.
- Hospitalisations dues à l’ICC : 27 % pour la digoxine par rapport à 35 % pour le placebo, nombre de sujets à traiter (NST)=13.
- Limite : L’étude a été réalisée avant l’utilisation systématique des bêtabloquants.
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- Analyse post-hoc3 :
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- Taux de digoxine :
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- Moins de 0,9 ng/ml : Réduction absolue du taux de mortalité et du taux global d’hospitalisations de 6 % comparativement au placebo.
- Plus de 1,2 ng/ml : Augmentation absolue du taux de mortalité de 12 %.
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- Des ECR de 12 semaines portant sur l’interruption de la digoxine chez les patients atteints d’ICC stable ont donné les résultats suivants4,5 :
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- Détérioration clinique (nécessitant un retrait de l’étude)4 ou échec du traitement (ajout ou augmentation des médicaments pour traiter l’ICC, visite au service d’urgence ou admission)5. Le nombre de sujets à traiter est d’environ 54,5.
- La détérioration est plus susceptible de survenir chez les patients plus âgés qui ne prennent pas les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou qui présentent plus de symptômes de cardiomégalie ou d’ICC6.
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- FA :
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- Une revue systématique de 12 études de cohorte (235 047 patients)7, y compris les trois plus grandes études des États-Unis8, de la Suède9 et du Canada10, dans lesquelles la digoxine a été utilisée après le congé de l’hôpital8,9 ou lors des consultations externes9,10 a démontré une augmentation de la mortalité de 29 % associée à la digoxine (rapport de risques de 1,29; IC à 95 %, 1,21-1,39).
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- Limites : Incertitude quant à l’effet résiduel de confusion (les patients recevant de la digoxine sont plus malades).
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CONTEXT
- Les lignes directrices en vigueur recommandent la digoxine :
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- Après les diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les bêtabloquants et les antagonistes de l’aldostérone pour traiter l’ICC11;
- Après les bloqueurs calciques ou les bêtabloquants pour traiter la FA12.
- Le dosage de digoxine doit être fondé sur les symptômes cliniques, l’âge et la fonction rénale, et la mesure des taux de digoxine doit être ordonnée si l'on a des doutes par rapport à la toxicité.
- La toxicité de la digoxine est habituellement associée à des arythmies cardiaques ou à des symptômes visuels ou gastro-intestinaux13 et demeure une raison relativement courante de l’hospitalisation des personnes âgées14.
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