#169 Prophylaxie préexposition (PrEP) : Êtes-vous prêts pour l’avenir de la prévention du VIH?
CLINICAL QUESTION
Un traitement antiviral quotidien peut-il prévenir l’infection chez les patients présentant un risque plus élevé de contracter le VIH?
BOTTOM LINE
Le ténofovir et l’emtricitabine (PrEP) une fois par jour réduisent le risque d’infection par le VIH d’environ 50 %, prévenant l’infection chez environ une personne sur 50 par an. Une année de traitement coûte environ 12 000 $, et le traitement cause des nausées et des vomissements chez environ une personne sur 34.
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EVIDENCE
- La PrEP, c’est 300 mg de ténofovir (TDF) +/- 200 mg d’emtricitabine (FTC) une fois par jour.
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- Trois revues systématiques1-3 de 6 à 15 essais cliniques randomisés (ECR), réduction statistiquement significative des nouvelles infections par VIH :
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- Méta-analyse (10 ECR, 17 423 patients) : réduction relative du risque (RRR) de 51 %1.
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- Réduction semblable pour les autres2, 3.
- Taux d’événements sur environ un an2 : 2 % pour la PrEP par rapport à 4 % pour le placebo, nombre de sujets à traiter (NST)=50.
- Adhérence au traitement : taux d’adhérence supérieur à 70 %, RRR=70 %, mais effet non significatif lorsque le taux d’adhérence est inférieur à 40 %1.
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- Sept principaux ECR (total de 18 582 patients) :
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- Groupes à risque élevé étudiés : hommes homosexuels (deux ECR)4, 5; couples hétérosexuels dont un membre était séropositif (un ECR)6; hétérosexuels célibataires en Afrique (un ECR)7; utilisateurs de drogues injectables en Thaïlande (un ECR)8; femmes en Afrique9, 10 (deux ECR).
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- Résultats semblables pour tous, NST=16-67 sur environ un an4-8, à l’exception de :
- Deux ECR auprès de femmes africaines9, 10 : aucun effet, mais taux d’adhérence très faible.
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- Exemple : médicament détecté dans le sérum de 30 % ou moins au moment du test10.
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- Autres aspects :
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- Le taux d’utilisation du condom est d’environ 80 % et il est généralement semblable d’un groupe à l’autre4, 6, 7, 10.
- L’effet du TDF est probablement semblable à l’effet du TDF combiné au FTC1, mais la combinaison du TDF et du FTC est la plus étudiée.
- Effets indésirables : augmentation générale des nausées et des vomissements3 (exemple : 8 % par rapport à 5 %, NST=34)8.
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- Aucune augmentation des événements indésirables graves4-10.
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CONTEXT
- Les lignes directrices des CDC suggèrent de considérer la PrEP (TDF+FTC) en cas de risque élevé d’infection par le VIH11.
- Avant de commencer la PrEp, vous devez vérifier la fonction rénale, faire un test de dépistage de l’hépatite B, un test de grossesse et un test pour l’ostéoporose (si la personne est à risque).
- Surveillez la fonction rénale et l’infection par le VIH (en cas de séropositivité, cessez le traitement).
- Ressources disponibles : http://www.catie.ca/fr/prevention/declarations/prep.
- Même si le coût s’élève à 12 000 $ par an, la PrEP peut être efficace sur le plan des coûts12.
- Étude de modélisation – hommes homosexuels contractant le VIH annuellement13 :
- 10,9 % sans PrEP ou condom;
- Environ 3 % avec une excellente adhérence à la PrEP ou au condom;
- 0,9 % avec une excellente adhérence à la PrEP et au condom.
- Il n’est pas clair si la PrEp augmente le comportement à risque :
- La plupart des recherches laissent entendre que non1, mais un ECR a découvert qu’un plus grand nombre d’utilisateurs de la PrEP avaient des relations avec de multiples partenaires sans condom (21 % par rapport à 12 %)5 et une étude de cohorte a révélé que 41 % des hommes utilisaient moins le condom14.
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