Tools for Practice


#180 Les analogues des GLP-1 pour traiter le diabète : du bonbon?


CLINICAL QUESTION
Les analogues des GLP-1 (peptides ressemblant au glucagon) améliorent-ils l’état des patients traités pour le diabète de type 2?


BOTTOM LINE
Comparativement à un placebo, le sémaglutide et le liraglutide, mais pas le lixisénatide, pris sur une période de deux à quatre ans, réduisent la maladie cardiovasculaire chez environ une personne diabétique sur 50 ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire, peu importe les objectifs d’A1c visés (environ 7,5 %). Ces médicaments entraînent des pertes de poids de 0,7 à 4,3 kg. Cependant, environ un patient sur 25 de plus que ceux qui prennent un placebo cessent de les prendre en raison d’effets gastrointestinaux. Le risque de développer une tumeur demeure incertain. 



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EVIDENCE
Trois essais cliniques randomisés (ECR) ont été menés auprès de personnes diabétiques depuis 9 à 14 ans, âgées en moyenne entre 60 et 65 ans, et dont plus de 80 % avaient des antécédents de maladie cardiovasculaire. Tous les analogues des GLP-1 ont été administrés en injections sous-cutanées, par opposition au placebo. Les résultats statistiquement significatifs sont les suivants : 
  • Liraglutide (1,8 mg par jour) – 9 340 patients suivis pendant 3,8 ans1 
    • Diminution du taux d’A1c de 8,7 % à environ 7,7 % chez les patients traités au luraglutide, comparativement à 8,0 % chez les patients ayant reçu un placebo.
    • Maladie cardiovasculaire : 13 % contre 14 %; le nombre de sujets à traiter (NST) est de 53.
    • Mortalité : NST=72.
    • Effets nocifs : maladie de la vésicule biliaire; le nombre nécessaire pour obtenir un effet nocif (NNN) est de 83. 
  • Sémaglutide (0,5 ou 1 mg par semaine; résultats groupés) – 3 297 patients suivis pendant 2,1 ans2 :
    • Diminution du taux d’A1c de 8,7 % à 7,3 à 7,6 % chez les patients traités au sémaglutide, comparativement à 8,3 % chez les patients ayant reçu un placebo.
    • Maladie cardiovasculaire : 6,6 % contre 8,9 %; NST=44.
    • Mortalité : aucune différence.
    • Effets nocifs : rétinopathie; NNN=83.
  • Lixisénatide (20 mcg par jour) – 6 068 patients suivis pendant 2,1 ans3 :  
    • Variation du taux d’A1c de 7,6 % à environ 7,3 % chez les patients traités au lixisénatide, comparativement à environ 7,6 % chez les patients ayant reçu un placebo. 
    • Maladie cardiovasculaire ou mortalité : aucune différence. 
  • Autres constatations : perte de poids (de 0,7 à 4,3 kg), diminution de la néphropathie (NST=67-98; non applicable au lixisénatide), aucune différence dans l’hypoglycémie, ou hypoglycémie plus faible [hypoglycémie moins prononcée chez les patients ayant pris du liraglutide (NST=112)], abandon du traitement par un plus grand nombre de patients que ceux qui prennent un placebo en raison d’irritation gastrointestinale (NNN=16-33).
  • Le nombre de tumeurs (bénignes et malignes) a été plus élevé avec les agonistes des GLP-1 dans chaque étude1-3
    • Selon les méta-analyses (absence de données dans les ECR susmentionnés sur le liraglutide et le sémaglutide) : aucun risque de cancer4, 5
      • Sauf dans le cas des ECR de haut niveau ayant porté sur le liraglutide, le rapport des cotes est de 2,60 (de 1,08 à 6,27)5.
    • L’auteur de l’étude du BMJ se demande si la sécurité a été bien évaluée6.
    • Comme suite à une revue effectuée en 2014, la FDA et l’EMA « n’en sont pas venus à une conclusion définitive » quant au rapport de cause à effet entre les incrétines et (plus précisément) le cancer du pancréas, mentionnant que leurs préoccupations ne concordent pas avec les données probantes7.
  Contexte
  • Les cliniciens devraient mettre l’accent sur les résultats axés sur le patient (p. ex. diminution de la maladie cardiovasculaire) plutôt que sur les sucres ou la microalbuminurie.
  • Les méta-analyses de courts essais à petite échelle peuvent être trompeuses, comparativement à des ECR à grande échelle destinés à évaluer les résultats axés sur les patients. 
    • Exemple : selon une méta-analyse antérieure ayant porté sur 53 essais de la DPP-4, il y aurait eu une diminution de la maladie cardiovasculaire8; or il est ressorti d’essais subséquents à grande échelle qu’il n’y avait eu aucun effet9
  • Le liraglutide est le seul agoniste des GLP-1 qui soit vendu au Canada et qui a fait l’objet d’un essai à grande échelle auprès de personnes souffrant de maladie cardiovasculaire (les autres agonistes sont le dulaglutide et l’exénatide); il coûte environ 185 $ par mois et il n’est habituellement pas couvert par les régimes d’assurance.


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Author(s):

  • Adrienne J Lindblad BSP ACPR PharmD
  • G. Michael Allan MD CCFP

1. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. N Engl J Med. 2016; 375:311-22.

2. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. N Engl J Med. 2016; 375(10):1834-44.

3. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, et al. N Engl J Med. 2015; 373:2247-57.

4. Chen H, Zhou X, Chen T, et al. Diabetes Ther. 2016; 7(4):725-42.

5. Alves C, Batel-Marques F, Macedo AF. Diabetes Res Clin Pract. 2012 Nov; 98(2):271-84.

6. Cohen D. BMJ. 2013; 346:f3680.

7. Egan AG, Blind E, Dunder K, et al. New Engl J Med. 2014; 370:794-7.

8. Barry A, Allan GM. Tools for Practice. Available at: https://www.acfp.ca/wp-content/uploads/tools-for-practice/1447085079_tfp150dpp-4inhibitorfv2.pdf. Last accessed: January 18, 2017.

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.