#180 Les analogues des GLP-1 pour traiter le diabète : du bonbon?
CLINICAL QUESTION
Les analogues des GLP-1 (peptides ressemblant au glucagon) améliorent-ils l’état des patients traités pour le diabète de type 2?
BOTTOM LINE
Comparativement à un placebo, le sémaglutide et le liraglutide, mais pas le lixisénatide, pris sur une période de deux à quatre ans, réduisent la maladie cardiovasculaire chez environ une personne diabétique sur 50 ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire, peu importe les objectifs d’A1c visés (environ 7,5 %). Ces médicaments entraînent des pertes de poids de 0,7 à 4,3 kg. Cependant, environ un patient sur 25 de plus que ceux qui prennent un placebo cessent de les prendre en raison d’effets gastrointestinaux. Le risque de développer une tumeur demeure incertain.
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EVIDENCE
Trois essais cliniques randomisés (ECR) ont été menés auprès de personnes diabétiques depuis 9 à 14 ans, âgées en moyenne entre 60 et 65 ans, et dont plus de 80 % avaient des antécédents de maladie cardiovasculaire. Tous les analogues des GLP-1 ont été administrés en injections sous-cutanées, par opposition au placebo. Les résultats statistiquement significatifs sont les suivants :
- Liraglutide (1,8 mg par jour) – 9 340 patients suivis pendant 3,8 ans1 :
- Diminution du taux d’A1c de 8,7 % à environ 7,7 % chez les patients traités au luraglutide, comparativement à 8,0 % chez les patients ayant reçu un placebo.
- Maladie cardiovasculaire : 13 % contre 14 %; le nombre de sujets à traiter (NST) est de 53.
- Mortalité : NST=72.
- Effets nocifs : maladie de la vésicule biliaire; le nombre nécessaire pour obtenir un effet nocif (NNN) est de 83.
- Sémaglutide (0,5 ou 1 mg par semaine; résultats groupés) – 3 297 patients suivis pendant 2,1 ans2 :
- Diminution du taux d’A1c de 8,7 % à 7,3 à 7,6 % chez les patients traités au sémaglutide, comparativement à 8,3 % chez les patients ayant reçu un placebo.
- Maladie cardiovasculaire : 6,6 % contre 8,9 %; NST=44.
- Mortalité : aucune différence.
- Effets nocifs : rétinopathie; NNN=83.
- Lixisénatide (20 mcg par jour) – 6 068 patients suivis pendant 2,1 ans3 :
- Variation du taux d’A1c de 7,6 % à environ 7,3 % chez les patients traités au lixisénatide, comparativement à environ 7,6 % chez les patients ayant reçu un placebo.
- Maladie cardiovasculaire ou mortalité : aucune différence.
- Autres constatations : perte de poids (de 0,7 à 4,3 kg), diminution de la néphropathie (NST=67-98; non applicable au lixisénatide), aucune différence dans l’hypoglycémie, ou hypoglycémie plus faible [hypoglycémie moins prononcée chez les patients ayant pris du liraglutide (NST=112)], abandon du traitement par un plus grand nombre de patients que ceux qui prennent un placebo en raison d’irritation gastrointestinale (NNN=16-33).
- Le nombre de tumeurs (bénignes et malignes) a été plus élevé avec les agonistes des GLP-1 dans chaque étude1-3.
- Selon les méta-analyses (absence de données dans les ECR susmentionnés sur le liraglutide et le sémaglutide) : aucun risque de cancer4, 5.
- Sauf dans le cas des ECR de haut niveau ayant porté sur le liraglutide, le rapport des cotes est de 2,60 (de 1,08 à 6,27)5.
- L’auteur de l’étude du BMJ se demande si la sécurité a été bien évaluée6.
- Comme suite à une revue effectuée en 2014, la FDA et l’EMA « n’en sont pas venus à une conclusion définitive » quant au rapport de cause à effet entre les incrétines et (plus précisément) le cancer du pancréas, mentionnant que leurs préoccupations ne concordent pas avec les données probantes7.
- Selon les méta-analyses (absence de données dans les ECR susmentionnés sur le liraglutide et le sémaglutide) : aucun risque de cancer4, 5.
CONTEXT
- Les cliniciens devraient mettre l’accent sur les résultats axés sur le patient (p. ex. diminution de la maladie cardiovasculaire) plutôt que sur les sucres ou la microalbuminurie.
- Les méta-analyses de courts essais à petite échelle peuvent être trompeuses, comparativement à des ECR à grande échelle destinés à évaluer les résultats axés sur les patients.
- Exemple : selon une méta-analyse antérieure ayant porté sur 53 essais de la DPP-4, il y aurait eu une diminution de la maladie cardiovasculaire8; or il est ressorti d’essais subséquents à grande échelle qu’il n’y avait eu aucun effet9.
- Le liraglutide est le seul agoniste des GLP-1 qui soit vendu au Canada et qui a fait l’objet d’un essai à grande échelle auprès de personnes souffrant de maladie cardiovasculaire (les autres agonistes sont le dulaglutide et l’exénatide); il coûte environ 185 $ par mois et il n’est habituellement pas couvert par les régimes d’assurance.
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