#202 Les sulfonylurées pour traiter le diabète : bon pour le cœur ou substitut de charlatan?
CLINICAL QUESTION
Le traitement du diabète de type 2 par les sulfonylurées a-t-il des incidences sur la mortalité ou les événements cardiovasculaires?
BOTTOM LINE
Les données probantes soutenant l’efficacité des sulfonylurées pour réduire la mortalité ou les événements cardiovasculaires chez les patients atteints du diabète de type 2 ne sont pas convaincantes. Les sulfonylurées pourraient en fait avoir des effets cardiovasculaires nocifs.
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EVIDENCE
Les sulfonylurées par rapport au placebo :
- La plupart des essais cliniques randomisés (ECR) étudient l’HbA1c, non les résultats pour les patients1-5.
- Plus vaste ECR sur les résultats pour les patients (n=409), environ cinq ans, tolbutamide par rapport à placebo6, 7 :
- Résultats non significatifs : mortalité toutes causes confondues (14,7 % par rapport à 10,2 %), infarctus du myocarde (13,7 % par rapport à 10,7 %).
- Augmentation significative : mortalité cardiovasculaire (12,7 % par rapport à 4,9 %), nombre nécessaire pour obtenir un effet nocif (NNN)=13.
- Limites : possibilité de randomisation déséquilibrée, tabagisme non inclus dans les caractéristiques démographiques de base, sulfonylurées de première génération.
- ECR (n=304), cinq ans, patients souffrant de coronaropathie, taux d’HbA1c moyen de 7,6 %, glipizide par rapport à metformine8 :
- Les sulfonylurées ont augmenté la fréquence des divers événements cardiovasculaires : 35 % par rapport à 25 %, NNN=10.
- ECR (n=2 895), quatre ans, taux d’HbA1c moyen de 7,4 %, glyburide par rapport à metformine9 :
- Résultats non significatifs : mortalité toutes causes confondues (2,2 % par rapport à 2,1 %), total des événements cardiovasculaires (2,9 % par rapport à 4 %).
- Limites : environ 40 % des patients se sont retirés de l’étude après la randomisation.
- Revue systématique : aucun autre ECR n’a enregistré plus d’un décès10.
- ECR (n=3 028), environ cinq ans, sulfonylurées par rapport à pioglitazone :
- Aucune différence en ce qui concerne les événements cardiovasculaires11.
- D’autres études ont déclaré les événements cardiovasculaires ou la mortalité comme étant des événements indésirables :
- Les sulfonylurées par rapport aux inhibiteurs de la DPP-4 :
- Aucune différence quant aux décès12 : 0,5 % par rapport à 0,4 %.
- Événements cardiovasculaires majeurs13 : 3,4 % par rapport à 1,5 %, NNN=53.
- Par rapport à d’autres médicaments :
- En ce qui concerne les agonistes des récepteurs du GLP-1, les inhibiteurs du SGLT-2 ou l’insuline, les études ne possèdent pas la puissance statistique nécessaire pour constater une différence quant aux résultats pour les patients14, 15, 16.
- Les sulfonylurées par rapport aux inhibiteurs de la DPP-4 :
CONTEXT
- Deux revues systématiques d’études observationnelles font état d’un risque cardiovasculaire accru en ce qui concerne les sulfonylurées, mais de multiples facteurs de confusion limitent les conclusions17, 18.
- La UKPDS est souvent citée en appui des sulfonylurées, mais l’utilisation d’insuline est un facteur de confusion19.
- La maladie cardiovasculaire cause environ 50 % des décès liés au diabète de type 220.
- Les sulfonylurées augmentent le risque d’hypoglycémie grave (moins de 1 % au total) et de gain pondéral (environ 2,1 kg)21.
- Face à l’utilisation des sulfonylurées, nous devons exercer un esprit critique qui va au-delà de la réduction du taux d’HbA1C r (environ 0,8 %) et du faible coût21.
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