#242 Le côté amusant des champignons : traitements de l’onychomycose des orteils
CLINICAL QUESTION
Quelle est l’efficacité des traitements de l’onychomycose des orteils légère ou modérée chez les adultes?
BOTTOM LINE
De 45 à 60 % des patients qui suivent des traitements par voie orale (la terbinafine donne les meilleurs résultats), de 6 à 23 % des patients qui suivent des traitements topiques (l’éfinaconazole donne les meilleurs résultats) et moins de 10 % des patients qui prennent un placebo seront « guéris » après environ un an. Les traitements topiques doivent être réservés pour les cas où l’ongle est moins atteint (20 à 40 % ou moins).
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EVIDENCE
- Médicaments oraux :
- Une méta-analyse de 43 essais cliniques randomisés (ECR)1 regroupant 9 730 patients présentant, par exemple, une atteinte d’environ 60 à 70 % de l’ongle2 et ayant suivi un traitement s’étendant sur 12 à 16 semaines3. Taux de guérison clinique après quatre mois – suivi de deux ans1 :
- La terbinafine versus le placebo, huit ECR : 48 % pour la terbinafine, 6 % pour le placebo, nombre de sujets à traiter (NST)=3;
- Les « azoles » (surtout l’itraconazole) versus le placebo, neuf ECR : 31 % pour l’azole, 1,4 % pour le placebo, NST=4;
- La terbinafine versus les « azoles » (surtout l’itraconazole), 15 ECR : 58 % pour la terbinafine, 46 % pour l’azole; NST=9.
- Une méta-analyse de 43 essais cliniques randomisés (ECR)1 regroupant 9 730 patients présentant, par exemple, une atteinte d’environ 60 à 70 % de l’ongle2 et ayant suivi un traitement s’étendant sur 12 à 16 semaines3. Taux de guérison clinique après quatre mois – suivi de deux ans1 :
- Ciclopirox topique :
- Trois ECR regroupant 928 patients traités pendant 48 semaines et présentant une atteinte d’environ 40 % de l’ongle4, 5.
- « Guérison » (guérison mycologique et clinique) : de 6 à 8 % pour le ciclopirox et de 0 à 1 % pour le placebo (NST=15 à 23).
- Trois ECR regroupant 928 patients traités pendant 48 semaines et présentant une atteinte d’environ 40 % de l’ongle4, 5.
- Éfinaconazole topique :
- Deux ECR identiques regroupant 1 655 patients. Traitement étendu sur 48 semaines et évaluation après 54 semaines, atteinte d’environ 40 % de l’ongle6 :
- « Guérison complète » (guérison mycologique et ongle à 100 % sain) : environ 16 %, environ 4 % pour le placebo (NST=environ 9).
- ECR regroupant 135 patients. Après 36 semaines de traitement et un suivi de quatre semaines, ongle atteint à environ 40 %7 :
- « Guérison complète » (guérison mycologique et ongle à 100 % sain) : environ 22 %, 9 % pour le placebo (NST=8).
- Deux ECR identiques regroupant 1 655 patients. Traitement étendu sur 48 semaines et évaluation après 54 semaines, atteinte d’environ 40 % de l’ongle6 :
- D’autres revues systématiques ont rapporté uniquement la guérison mycologique8-10.
CONTEXT
- Bien que les lignes directrices britanniques suggèrent une confirmation en laboratoire avant le traitement11, seulement 50 % des auteurs des lignes directrices canadiennes recommandent cette approche12.
- Les résultats des cultures prennent plusieurs semaines et présentent un taux de faux négatifs d’environ 35 %13;
- Les taches fongiques seules (sans culture ou histologie) présentent une faible sensibilité13.
- Les lignes directrices canadiennes suggèrent l’éfinaconazole topique si moins de 20 % de l’ongle est atteint, l’éfinaconazole avec ou sans terbinafine par voie orale si 20 à 60 % de l’ongle est atteint (ou si plus de trois ongles sont atteints) et la terbinafine par voie orale si plus de 60 % de l’ongle est atteint12.
- Risque d’une lésion au foie induite par la terbinafine : environ une sur 50 000 à 120 000 ordonnances14.
- Coût des médicaments15 :
- Oraux (12 semaines) :
- Terbinafine : environ 90 $
- Itraconazole : environ 850 $
- Topiques (48 semaines) : deux flacons par traitement.
- Ciclopirox : environ 150 $
- Éfinaconazole : environ 250 $
- Oraux (12 semaines) :
- Le traitement par terbinafine sans test de confirmation est probablement l’approche la plus efficace sur le plan des coûts16.
- Certains ECR ont signalé des améliorations pertinentes sur le plan clinique après un traitement par voie orale d’une durée de quatre à six mois, comparativement à trois mois3, 17, même si elles n’étaient pas toujours statistiquement différentes.
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