#262 La goutte qui fait déborder… Cibler les taux d’acide urique dans le traitement de la goutte?
CLINICAL QUESTION
Pour prévenir la récidive de la goutte, devrions-nous doser les thérapies de réduction de l’urate (comme l’allopurinol) en fonction de taux d’acide urique cibles?
BOTTOM LINE
Les meilleures données probantes montrent que l’augmentation des doses d’allopurinol pour atteindre une uricémie cible particulière (p. ex. moins de 360 μmol/l) ne réduit pas les crises de goutte, la douleur ou la fonction, comparativement au dosage standard d’allopurinol. Le fébuxostat augmente la mortalité cardiovasculaire et globale et ne doit pas être utilisé chez la plupart des patients souffrant de la goutte.
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EVIDENCE
- Un essai clinique randomisé (ECR) a évalué 183 patients traités par allopurinol (dose moyenne d’environ 270 mg par jour) pour la goutte accompagnée d’une uricémie constamment élevée (moyenne de 430 μmol/l) et de plus de trois crises au cours de l’année écoulée1. Les patients ont été randomisés pour recevoir une dose croissante d’allopurinol visant l’atteinte d’une uricémie cible de moins de 360 μmol/l ou pour maintenir la dose d’allopurinol en cours. Après 12 mois :
- Dose quotidienne moyenne d’allopurinol : 390 mg pour le groupe expérimental, 290 mg pour le groupe témoin.
- Une crise de goutte ou plus : 54 % pour le groupe expérimental, 59 % pour le groupe témoin : pas de différence sur le plan statistique.
- Le groupe expérimental atteignait plus souvent une uricémie de moins de 360 μmol/l : 69 % versus 32 %.
- Résolution des tophus, état fonctionnel, douleur : aucune différence.
- Aucune différence en ce qui concerne les événements indésirables, les éruptions cutanées ou les troubles gastro-intestinaux.
- Une revue systématique a permis de constater ce qui suit :
- 10 ECR (6 100 patients) sur les thérapies de réduction de l’urate n’ont signalé aucun lien entre les patients atteignant une uricémie de moins de 360 μmol/l et le risque d’une crise de goutte2.
- Les études de cohorte portant sur les thérapies de réduction de l’urate ont trouvé un lien entre une diminution des crises de goutte et :
- Une augmentation de la durée des thérapies de réduction de l’urate;
- Une uricémie de moins de 360 μmol/l.
CONTEXT
- La plupart des lignes directrices3 recommandent un traitement visant une uricémie cible, mais une récente ligne directrice4 a conclu que les données probantes sont insuffisantes pour recommander un tel traitement.
- Comparativement à l’allopurinol, le fébuxostat augmente :
- La proportion de crises de goutte (jusqu’à un an)5 : 44 % pour le fébuxostat versus 38 % pour l’allopurinol; nombre nécessaire pour obtenir un effet nocif (NNN)=19.
- Mortalité cardiovasculaire6 : 4,3 % versus 3,2 % pour l’allopurinol, NNN=91.
- Mortalité toutes causes confondues6 : 7,8 % versus 6,4 % pour l’allopurinol, NNN=72.
- Santé Canada a fait une mise en garde contre l’utilisation du fébuxostat chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire7.
- L’administration simultanée d’allopurinol et de colchicine pendant une crise de goutte ne prolonge ni n’aggrave la crise8.
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