#371 Il est temps de mettre en doute les étiquettes d’alerte pour l’allergie à la pénicilline!
CLINICAL QUESTION
Les patients à faible risque qui sont allergiques aux bêta-lactamines peuvent-ils subir sans danger un test de provocation orale à une bêta-lactamine?
BOTTOM LINE
Chez les adultes qui ont eu une réaction cutanée non grave à une bêta-lactamine plus de 5 à 10 ans auparavant, on peut retirer l’étiquette d’alerte pour l’allergie à la pénicilline dans 87 à 98 % des cas. La réalisation d’un test de provocation orale directe à une bêta-lactamine est probablement aussi sûre et efficace que celle d’un test cutané en premier lieu. Le risque de réaction indésirable grave est inférieur à 1 %.
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EVIDENCE
- Test de provocation orale seul par rapport à un test cutané suivi (s’il est négatif) par un test de provocation orale :
- Deux essais cliniques randomisés (ECR) réalisés auprès de patients recrutés dans des cliniques d’allergie externes et ayant subi une réaction cutanée non grave à une bêta-lactamine plus d’un an auparavant (enfants)1 ou plus de dix ans auparavant (adultes)1,2.
- Premier ECR (382 adultes), de 250 à 500 mg d’amoxicilline2 :
- Aucun effet indésirable grave, aucune hospitalisation et aucune visite à l’urgence.
- Retrait de l’étiquette d’alerte pour l’allergie à la pénicilline : > 98 % (les deux groupes).
- Réaction à médiation immunitaire moins d’une heure après le test : une dans chaque groupe (cutanée, légère).
- Éruption cutanée/urticaire retardée : 3,2 % par rapport à 1,6 % (test cutané d’abord), aucune différence statistique.
- Deuxième ECR (159 adultes/enfants), de 20 à 40 mg d’amoxicilline, puis de 200 à 400 mg 30 minutes plus tard en fonction de l’âge et du poids1 :
- Réaction moins de 30 minutes après le test : 4 % (cutanée, légère) par rapport à 0 % (test cutané d’abord), aucune différence statistique (calcul du groupe PEER).
- Retrait de l’étiquette d’alerte pour l’allergie à la pénicilline : 96 % par rapport à 87 % (test cutané), aucune différence statistique.
- Premier ECR (382 adultes), de 250 à 500 mg d’amoxicilline2 :
- Deux essais cliniques randomisés (ECR) réalisés auprès de patients recrutés dans des cliniques d’allergie externes et ayant subi une réaction cutanée non grave à une bêta-lactamine plus d’un an auparavant (enfants)1 ou plus de dix ans auparavant (adultes)1,2.
- Tests de provocation orale sans test cutané préalable : Six revues systématiques d’études de cohorte réalisées auprès d’enfants et d’adultes, des patients externes pour la plupart (de 2 à 31 cohortes, de 595 à 6 980 tests de provocation orale)3-8 :
- Réactions d’hypersensibilité immédiates/retardées : de 2,7 à 8,8 %3-7.
- Réactions graves (exemples : anaphylaxie nécessitant l’administration d’adrénaline, réaction de type maladie sérique, néphrite interstitielle) : de 0 à 0,04 %6-8. Autre revue systématique : incohérence de la présentation des résultats3.
- Limites : Plusieurs définitions de « patient à faible risque » et des préjudices (exemple : anaphylaxie), données limitées dans le contexte des soins primaires.
CONTEXT
- « Allergie » à la pénicilline : déclarée chez 10 % de la population générale9.
- L’amoxicilline est associée à une éruption cutanée non induite par les IgE (apparition retardée) chez 7 % ou moins des enfants; souvent dû à une infection virale concomitante10.
- Recommandations des lignes directrices10 :
- Réaliser un test de provocation directe à l’amoxicilline (sans test cutané préalable) : adultes ayant des antécédents lointains (plus de 5 ans auparavant) de réaction cutanée bénigne.
- Effectuer un test cutané : patients ayant des antécédents de réaction récente induite par les IgE (exemple : urticaire d’apparition immédiate) ou d’anaphylaxie.
- Éviter de tester les patients ayant subi des réactions cutanées graves aux bêta-lactamines (exemples : syndrome de DRESS, syndrome de Stevens-Johnson).
- Réaliser un test de provocation en une seule ou en deux étapes (10 % de la dose thérapeutique, puis le reste de la dose après 30 à 60 minutes), avec période d’observation de 60 minutes.
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