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#371 Il est temps de mettre en doute les étiquettes d’alerte pour l’allergie à la pénicilline!


CLINICAL QUESTION
QUESTION CLINIQUE
Les patients à faible risque qui sont allergiques aux bêta-lactamines peuvent-ils subir sans danger un test de provocation orale à une bêta-lactamine?


BOTTOM LINE
RÉSULTAT FINAL
Chez les adultes qui ont eu une réaction cutanée non grave à une bêta-lactamine plus de 5 à 10 ans auparavant, on peut retirer l’étiquette d’alerte pour l’allergie à la pénicilline dans 87 à 98 % des cas. La réalisation d’un test de provocation orale directe à une bêta-lactamine est probablement aussi sûre et efficace que celle d’un test cutané en premier lieu. Le risque de réaction indésirable grave est inférieur à 1 %.



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EVIDENCE
DONNÉES PROBANTES
  • Test de provocation orale seul par rapport à un test cutané suivi (s’il est négatif) par un test de provocation orale :
    • Deux essais cliniques randomisés (ECR) réalisés auprès de patients recrutés dans des cliniques d’allergie externes et ayant subi une réaction cutanée non grave à une bêta-lactamine plus d’un an auparavant (enfants)1 ou plus de dix ans auparavant (adultes)1,2.
      • Premier ECR (382 adultes), de 250 à 500 mg d’amoxicilline2 :
        • Aucun effet indésirable grave, aucune hospitalisation et aucune visite à l’urgence.
        • Retrait de l’étiquette d’alerte pour l’allergie à la pénicilline : > 98 % (les deux groupes).
        • Réaction à médiation immunitaire moins d’une heure après le test : une dans chaque groupe (cutanée, légère).
        • Éruption cutanée/urticaire retardée : 3,2 % par rapport à 1,6 % (test cutané d’abord), aucune différence statistique.
      • Deuxième ECR (159 adultes/enfants), de 20 à 40 mg d’amoxicilline, puis de 200 à 400 mg 30 minutes plus tard en fonction de l’âge et du poids1 :
        • Réaction moins de 30 minutes après le test : 4 % (cutanée, légère) par rapport à 0 % (test cutané d’abord), aucune différence statistique (calcul du groupe PEER).
        • Retrait de l’étiquette d’alerte pour l’allergie à la pénicilline : 96 % par rapport à 87 % (test cutané), aucune différence statistique.
  • Tests de provocation orale sans test cutané préalable : Six revues systématiques d’études de cohorte réalisées auprès d’enfants et d’adultes, des patients externes pour la plupart (de 2 à 31 cohortes, de 595 à 6 980 tests de provocation orale)3-8 :
    • Réactions d’hypersensibilité immédiates/retardées : de 2,7 à 8,8 %3-7.
    • Réactions graves (exemples : anaphylaxie nécessitant l’administration d’adrénaline, réaction de type maladie sérique, néphrite interstitielle) : de 0 à 0,04 %6-8. Autre revue systématique : incohérence de la présentation des résultats3.
  • Limites : Plusieurs définitions de « patient à faible risque » et des préjudices (exemple : anaphylaxie), données limitées dans le contexte des soins primaires.

CONTEXT
CONTEXTE
  • « Allergie » à la pénicilline : déclarée chez 10 % de la population générale9.
  • L’amoxicilline est associée à une éruption cutanée non induite par les IgE (apparition retardée) chez 7 % ou moins des enfants; souvent dû à une infection virale concomitante10.
  • Recommandations des lignes directrices10 :
    • Réaliser un test de provocation directe à l’amoxicilline (sans test cutané préalable) : adultes ayant des antécédents lointains (plus de 5 ans auparavant) de réaction cutanée bénigne.
    • Effectuer un test cutané : patients ayant des antécédents de réaction récente induite par les IgE (exemple : urticaire d’apparition immédiate) ou d’anaphylaxie.
    • Éviter de tester les patients ayant subi des réactions cutanées graves aux bêta-lactamines (exemples : syndrome de DRESS, syndrome de Stevens-Johnson).
    • Réaliser un test de provocation en une seule ou en deux étapes (10 % de la dose thérapeutique, puis le reste de la dose après 30 à 60 minutes), avec période d’observation de 60 minutes.


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Author(s)
Auteur(s)
  • Samantha S. Moe PharmD
  • Émélie Braschi M.D. Ph.D. CMFP
  • Samantha S Moe Pharm. D.

1. Mustafa SS, Conn K, Ramsey A, et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7(7):2163-2170.

2. Copaescu AM, Vogrin S, James F, et al. JAMA Intern Med. 2023 Sep 1;183(9):944-952.

3. Loprete J, Richardson R, Bramah V, et al. J Allergy Clin Immunol Glob. 2023 Aug 9;2(4):100160.

4. Powell N, Stephens J, Kohl D, et al. Int J Infect Dis. 2023 Apr;129:152-161.

5. DesBiens M, Scalia P, Ravikumar S, et al. Am J Med. 2020 Apr;133(4):452-462.e4.

6. Cooper L, Harbour J, Sneddon J, et al. JAC Antimicrob Resist. 2021 Jan 27;3(1):dlaa123.

7. Srisuwatchari W, Phinyo P, Chiriac AC, et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2023 Feb;11(2):506-518.

8. Cardoso-Fernandes A, Blumenthal KG, Chiriac AM, et al. Clin Transl Allergy. 2021 Jun;11(4):e12008.

9. Jeimy S, Ben-Shoshan M, Abrams EM, et al. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020 Nov 10;16(1):95.

10. Khan DA, Banerji A, Blumenthal KG, et al. J Allergy Clin Immunol 2022;150(6):1333-1393.

Les autrices n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.