#6 IPP et clopidogrel : les deux sont-ils inconciliables?
CLINICAL QUESTION
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) interagissent-ils avec le clopidogrel pour réduire ses bienfaits cardiovasculaires?
BOTTOM LINE
Les études concernant l’effet des IPP sur l’efficacité du clopidogrel donnent des résultats incohérents, bien que la plupart des études de plus haute qualité ne montrent aucune interaction. L’association entre le risque cardiovasculaire et l’utilisation des IPP est probablement due à des comorbidités sous-jacentes, plutôt qu’à une véritable interaction médicamenteuse.
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EVIDENCE
- Une revue systématique1 de 33 études englobe les meilleures données probantes à notre disposition. Principaux points :
- Environ 50 % des études observationnelles rétrospectives et environ 25 % des études observationnelles prospectives ont trouvé une association significative entre un risque cardiovasculaire accru et les IPP utilisés en complément du clopidogrel par rapport au clopidogrel utilisé seul.
- Les études rétrospectives comportent généralement un risque plus élevé de biais.
- Un essai clinique randomisé (ECR)2 a été mené auprès de 3 761 patients recevant du clopidogrel et de l’AAS et suivis pendant une médiane de 3,5 mois :
- Aucune différence quant aux événements cardiovasculaires : 4,9 % pour l’oméprazole, par rapport à 5,7 % pour le placebo.
- Limites : Interruption précoce non planifiée, absence de puissance statistique nécessaire pour faire des comparaisons sur les événements cardiovasculaires.
- Analyses de sous-groupes non randomisés d’essais sur les antiplaquettaires ayant fait date3,4.
- Les IPP, combinés au clopidogrel ou au prasugrel, n’ont pas augmenté le risque cardiovasculaire.
- Les IPP combinés au clopidogrel (rapport de risques instantanés: 1,20) et au ticagrelor (rapport de risques instantanés : 1,24) ont augmenté le risque cardiovasculaire.
- Remarque : Le ticagrelor ne nécessite pas l’activation enzymatique et ne devrait donc pas être touché par le mécanisme postulé pour l’interaction médicamenteuse avec les IPP.
- Environ 50 % des études observationnelles rétrospectives et environ 25 % des études observationnelles prospectives ont trouvé une association significative entre un risque cardiovasculaire accru et les IPP utilisés en complément du clopidogrel par rapport au clopidogrel utilisé seul.
- Les études incluant les patients qui ne prenaient pas le clopidogrel ont constaté que l’utilisation des IPP a été associée à un risque cardiovasculaire accru (sans égard à l’utilisation du clopidogrel)5-9.
CONTEXT
- Les IPP ont des effets incohérents sur les marqueurs de substitution de l’efficacité du clopidogrel1.
- Les lignes directrices américaines12 (bien qu’elles soient fondées sur des données probantes désuètes) recommandent raisonnablement une évaluation minutieuse de l’indication des IPP, car ils sont souvent prescrits sans indication claire13.
- Il n’existe aucune différence constante de l’association entre le risque cardiovasculaire et les IPP, y compris le pantoprazole14.
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