#81 Diabète de type 2 et taux cibles d’A1c : dogme pragmatique
CLINICAL QUESTION
Quels sont les taux cibles d’hémoglobine A1c (A1c) pour nos patients atteints du diabète de type 2?
BOTTOM LINE
Bien que de nombreux patients puissent atteindre en toute sécurité un taux d’A1c de 7 % ou légèrement inférieur, pour les patients plus âgés, ceux qui souffrent de diabète depuis longtemps et ceux qui présentent de multiples comorbidités ou un risque élevé d’hypoglycémie, les taux cibles raisonnables sont peut-être de 7 % ou de 8 % ou même plus.
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EVIDENCE
La prise en charge intensive de la glycémie chez les diabétiques de type 2 a été examinée dans 10 méta-analyses et plus1-10.
- Les études variaient selon l’âge, les comorbidités, les médicaments, etc., rendant encore plus difficiles l’interprétation et l’application des données probantes.
- Diabétiques nouvellement diagnostiqués, âgés d’environ 50 ans, présentant peu de comorbidités et prenant des hypoglycémiants en monothérapie (pour commencer) par rapport au régime alimentaire :
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- Étude UKPDS 33 : 3 867 patients prenant de la sulfonylurée ou de l’insuline (taux d’A1c moyen sur 10 ans de 7,0 % par rapport à 7,9 %)11.
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- Réduction significative des décès sur dix ans, nombre de sujets à traiter (NST)=29, et des IM, NST=3612.
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- Étude UKPDS 34 : 753 patients prenant de la metformine (taux d’A1c moyen sur 10 ans de 7,4 % par rapport à 8,0 %)13.
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- Réduction significative des décès sur dix ans, NST=14, et des IM, NST=1612.
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- Diabétiques établis plus âgés (dans la soixantaine environ) présentant plus de comorbidités, prenant des hypoglycémiants en polythérapie (pour commencer) et faisant l’objet d’une prise en charge intensive par rapport à une prise en charge conventionnelle :
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- ACCORD14 : 10 251 patients sur 3,5 ans, taux d’A1c de 6,4 % par rapport à 7,5 %.
- ADVANCE15 : 11 140 patients sur cinq ans, taux d’A1c de 6,5 % par rapport à 7,3 %.
- Anciens combattants16 : 1 791 patients sur 5,6 ans, taux d’A1c de 6,9 % par rapport à 8,4 %.
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- La prise en charge intensive a donné les résultats suivants :
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- Amélioration microvasculaire17 : prévention de la détérioration visuelle (aggravation de trois lignes sur le diagramme de Snellen), NST=60, et de la perte de la sensation du toucher léger, NST=49.
- Aucun effet bénéfique sur les résultats cardiovasculaires14-16, sauf pour une étude qui a constaté une réduction des IM non mortelles, NST=10015.
- Aggravation inconstante : mortalité dans une étude14, nombre nécessaire pour obtenir un effet nocif (NNN)=96, et hospitalisation dans une autre15, NNN=48.
- Aggravation constante14-16 : gain pondéral (gain de plus de 10 kg14, NNN=8) et hypoglycémie (grave14 nécessitant une aide médicale, NNN=15).
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CONTEXT
- Les nouvelles lignes directrices américaines et européennes18 recommandent des taux cibles moins rigoureux pour les patients présentant une durée plus longue de la maladie, une espérance de vie plus courte, des comorbidités accrues et un risque élevé d’hypoglycémie ou d’autres événements indésirables.
- Les données provenant d’études de cohorte indiquent que chez les diabétiques établis, un taux d’A1c de 7,5 % pourrait être associé au taux de mortalité le plus faible19.
- Les complications macrovasculaires, comme les événements cardiovasculaires, sont beaucoup plus courantes que les complications microvasculaires au stade ultime, comme la progression vers la dialyse ou la cécité11,20.
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