#98 Le diabète est-il équivalent à une cardiopathie coronarienne?
CLINICAL QUESTION
Les patients diabétiques sont-ils autant à risque de subir des événements cardiovasculaires que les patients souffrant déjà d’une cardiopathie coronarienne?
BOTTOM LINE
Même si le diabète confère un risque accru d’événements cardiovasculaires, il n’est pas automatiquement équivalent à l’expérience d’un infarctus du myocarde (et, par conséquent, ne justifie pas une pharmacothérapie active). Le risque d’événements cardiovasculaires doit être prédit et guidé par la thérapie en prenant en compte les facteurs de risque individuels.
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EVIDENCE
- Méta-analyse1 de 13 études observationnelles (45 108 patients) :
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- Comparativement aux patients ayant déjà subi un IM, les patients diabétiques présentent la moitié du risque de cardiopathie coronarienne.
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- Rapport des cotes : 0,56 (intervalle de confiance à 95 % : 0,53-0,60).
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- Étude de cohorte danoise2 non comprise dans la méta-analyse ci-dessus :
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- Après un ajustement tenant compte de certains facteurs de risque cardiaque, du statut socio-économique et des médicaments contre les maladies cardiovasculaires :
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- Les diabétiques présentaient un risque plus faible d’IM ou de décès d’origine coronaire (rapport de risques de 0,63 chez les hommes et de 0,54 chez les femmes) que les patients ayant déjà subi un IM.
- Limites : Aucun ajustement n’a été fait pour tenir compte des facteurs de risque plus traditionnels (pression artérielle, tabagisme, etc.). Cet ajustement aurait probablement atténué davantage l’association chez les diabétiques.
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- Selon les lignes directrices américaines sur le cholestérol3 (dernière mise à jour en 2002), le diabète équivaut à une cardiopathie coronarienne existante.
- Les lignes directrices canadiennes sur le cholestérol4 ne considèrent pas le diabète comme équivalant automatiquement à une cardiopathie coronarienne, mais ils classent parmi les patients à risque élevé pouvant bénéficier d’une statine les diabétiques présentant un ou plusieurs des facteurs suivants :
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- Avoir 40 ans ou plus;
- Avoir 30 ans ou plus et souffrir du diabète depuis plus de 15 ans;
- Être atteint d’une microangiopathie (néphropathie, neuropathie, rétinopathie).
- L’étude observationnelle5 qui est à l’origine du concept de l’équivalence entre le diabète et la cardiopathie coronarienne comportait de multiples limites, possédant notamment une faible puissance statistique.
- La présence du diabète double à peu près le risque d’événements cardiovasculaires6 :
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- Le risque associé était davantage accru par une plus longue durée du diabète7, une hausse du taux d’HbA1c8 et les facteurs de risque traditionnels de maladie cardiaque9.
- La majorité des études ont été effectuées auprès de patients de race caucasoïde; l’applicabilité de ces données probantes à des populations ethniques à risque élevé n’est pas claire.
CONTEXT
- Selon les lignes directrices nord-américaines5,6, le diabète n’équivaut plus à une coronaropathie existante.
- Les lignes directrices canadiennes sur le cholestérol5 classent parmi les patients à risque élevé pouvant bénéficier d’une statine les diabétiques présentant un ou plusieurs des facteurs suivants :
- Avoir 40 ans ou plus;
- Avoir 30 ans ou plus et souffrir du diabète depuis plus de 15 ans;
- Être atteint d’une microangiopathie (néphropathie, neuropathie, rétinopathie).
- L’étude observationnelle6 qui est à l’origine du concept de l’équivalence entre le diabète et la coronaropathie comportait de multiples limites, y compris un biais de sélection et une faible puissance statistique.
- La présence du diabète double à peu près le risque d’événements cardiovasculaires3,7:
- Le risque associé était davantage accru par une plus longue durée du diabète3,8, une hausse du taux d’HbA1c9 et les facteurs de risque traditionnels de maladie cardiaque10.
- La majorité des études ont été effectuées auprès de patients de race blanche; l’applicabilité de ces données probantes à des populations ethniques à risque élevé n’est pas claire.
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