#7 Certains antidépresseurs de seconde génération sont-ils plus égaux que d’autres?
CLINICAL QUESTION
Certains antidépresseurs de seconde génération sont-ils meilleurs que d’autres pour les adultes aux prises avec la dépression?
BOTTOM LINE
Parmi les antidépresseurs de seconde génération, il existe peu ou pas de différences sérieuses quant à l’efficacité ou à la fréquence des événements indésirables, mais les types d’événements indésirables varient. Le clinicien doit choisir les antidépresseurs en fonction du profil d’effets indésirables et du coût, non pas en fonction des différences relatives à l’efficacité.
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EVIDENCE
- Deux groupes ont comparé les effets bénéfiques et les effets nocifs associés aux antidépresseurs de seconde génération.
- Revue systématique de 20111 (234 essais) :
- Aucune différence importante n’a été observée quant à l’efficacité. Les quelques différences statistiques ont été jugées non importantes du point de vue clinique.
- L’escitalopram, par exemple, a été associé à une amélioration de 1,13 point sur l’échelle d’évaluation de la dépression de Montgomery-Asberg de 60 points (différence minimale d’importance clinique de 2 ou plus).
- L’affinité envers le promoteur aurait pu jouer un rôle dans ces différences subtiles.
- Un nombre semblable de patients ont connu des événements indésirables (61 % des patients en ayant subi un ou plus), mais les types d’événements variaient :
- Par exemple, pour la venlafaxine, le taux de nausées et de vomissements était de 11 % plus élevé et, pour la sertraline, le taux de diarrhées était de 3 % plus élevé.
- Aucune différence importante n’a été observée quant à l’efficacité. Les quelques différences statistiques ont été jugées non importantes du point de vue clinique.
- Revue systématique de 2009 (117 essais) :2
- De petites différences ont été discernées quant à l’efficacité et à l’acceptabilité.
- Quatre meilleurs médicaments du point de vue de l’efficacité : mirtazapine, escitalopram, venlafaxine, sertraline.
- Quatre meilleurs médicaments du point de vue de l’acceptabilité : escitalopram, sertraline, bupropion, citaloprame.
- Les revues Cochrane des mêmes auteurs semblent indiquer de légers avantages du point de vue de l’efficacité pour la sertraline3 et l’escitalopram4, alors que d’autres agents (p. ex. la fluvoxamine5) ne présentent aucun avantage par rapport aux autres antidépresseurs.
- Revue systématique de 20111 (234 essais) :
CONTEXT
- Les données probantes sur les antidépresseurs présentent des biais importants, par exemple :
- 10 % ou moins des études sont de haute qualité1,2;
- Publication (et republication) sélective des essais positifs (biais de publication)6,7;
- Interprétation des résultats en faveur du promoteur (biais de financement)8.
- La revue de 2009 soulève d’importantes préoccupations concernant la validité, notamment les suivantes :2
-
- Les échelles de dépression ont été traitées comme si elles étaient toutes pareilles (elles ne le sont pas).
- L’utilisation des rapports de cotes a exagéré les différences observées.
- Quand on a voulu tenir compte du biais d’affinité envers le promoteur, les différences entre les médicaments ont été réduites.
- Les deux revues1,2 ont effectué une comparaison indirecte de médicaments utilisés dans différentes études, ce qui donne des résultats moins fiables qu’une comparaison directe de médicaments utilisés dans un même essai.
- La revue de 2011 était généralement plus solide.
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