#105 Le ticagrélor, nouvel antiplaquettaire, est-il supérieur à l’ancien « nouveau » clopidogrel?
CLINICAL QUESTION
Comment le ticagrélor (Brilinta MD), nouvel antiplaquettaire, se compare-t-il au clopidogrel pour le traitement postérieur au syndrome coronaire aigu (SCA)?
BOTTOM LINE
Après un SCA, le ticagrélor réduit le résultat combiné des décès cardiovasculaires, des accidents vasculaires cérébraux et des infarctus du myocarde (IM) d’environ 2 % de plus que le clopidogrel. Le ticagrélor augmente quelques événements indésirables, plus particulièrement la dyspnée, dans une proportion de 6 %. Il est plus cher et doit être administré deux fois par jour.
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EVIDENCE
PLATO, essai clinique randomisé (ECR) multinational :
- 18 624 patients hospitalisés pour un SCA. Comparaison du ticagrélor au clopidogrel (les deux combinés aux soins habituels, y compris l’AAS) pendant un maximum de 12 mois1,2. Constatation d’une réduction statistiquement significative de ce qui suit :
- Paramètre principal (paramètre composite de décès d’origine cardiovasculaire, d’IM ou d’accidents vasculaires cérébraux), nombre de sujets à traiter (NST) = 53.
- Amélioration des autres résultats :
- IM récurrent : NST = 91.
- Décès toutes causes confondues (NST = 71) ou liés à des causes vasculaires (NST = 91).
- Aucune différence significative quant aux accidents vasculaires cérébraux.
- Réactions indésirables :
- Aucune différence significative concernant n’importe quel saignement, sauf pour les exceptions suivantes :
- Taux plus élevé de saignements quand on exclut les patients ayant subi un pontage coronarien, nombre nécessaire pour nuire (NNN) = 143.
- Taux plus élevé d’hémorragies intracrâniennes mortelles, NNN = 926.
- Dyspnée, peu importe la cause : NNN = 17; interruption nécessaire, NNN = 125.
- Le ticagrélor a également été associé à une augmentation considérable des arythmies cardiaques non mortelles (pauses ventriculaires)3.
- Aucune différence significative concernant n’importe quel saignement, sauf pour les exceptions suivantes :
- Une analyse par sous-groupe portant sur 1 800 patients nord-américains de l’étude PLATO a montré un effet peu clair. Cependant, ces analyses n’avaient pas la puissance statistique nécessaire, et la prise de doses plus fortes d’AAS que celles qui étaient recommandées (325 mg par jour) a constitué un facteur de confusion2,3.
CONTEXT
- Le ticagrélor, par rapport au clopidogrel, est associé à plusieurs effets bénéfiques théoriques : inhibiteur antiplaquettaire réversible, non activé par métabolisme hépatique (moins de variabilité intra-individuelle de la réaction), délai d’action et fin d’action plus rapides3,4.
- Les effets bénéfiques du ticagrélor semblent se maintenir dans les groupes à risque plus élevé, comme ceux qui souffrent d’une insuffisance rénale5 et du diabète6.
- Le ticagrélor est proposé comme solution de rechange pour ceux qui ne répondent pas au clopidogrel7.
- Préoccupations sans réponse :
- Aucune explication claire de la raison pour laquelle les résultats pour le ticagrélor sont pires en Amérique du Nord8.
- La dyspnée n’est pas expliquée3, mais elle n’est pas associée à une anomalie cardiaque structurelle ou à des anomalies lors de l’examen fonctionnel respiratoire9,10.
- Le ticagrélor coûte considérablement plus cher que le clopidogrel (310 $ pour 90 jours par rapport à 60 $ pour 90 jours)11 et nécessite une dose à deux prises quotidiennes.
- Le clopidogrel demeure une solution de rechange raisonnable, surtout si les patients :
- Courent un risque élevé de saignement.
- Ne peuvent pas tolérer le ticagrélor en raison de la dyspnée.
- Ne peuvent pas respecter la prise de ticagrélor deux fois par jour.
- Ne peuvent pas se permettre d’acheter le ticagrélor.
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