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#107 Inhibiteurs de la cholinestérase et traitement de la démence d’Alzheimer


CLINICAL QUESTION
Quels sont les effets bénéfiques et nocifs des inhibiteurs de la cholinestérase (ICh) utilisés pour traiter la démence d’Alzheimer?


BOTTOM LINE
Les données probantes sur l’utilisation des inhibiteurs de la cholinestérase pour traiter la démence d’Alzheimer sont généralement limitées par des différences minimales et des taux élevés d’abandonUne amélioration clinique significative est observée chez environ un patient sur dix traités pendant six mois, et environ un patient sur dix arrête d’utiliser le médicament en raison d’événements indésirables. 



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EVIDENCE
  • Plus de 20 méta-analyseont été publiées sur l’utilisation des ICh (donépézilgalantaminerivastgiminepour traiter la démence d’Alzheimer. 
    • Accent sur une revueCochrane1 de 13 essais (7 298 patients) et sur quatre autres revuessystématiques2-5. Les données sont indiquées quand deux études ou plus fournissent des valeurs, généralement pour les doses courantes et que le suivi est de six mois ou plus. 
      • Différence statistiquement significative entre les ICh et le placebomais non significative sur le plan cliniquechangement moyen des scores des évaluations cognitives: 
        • ADAS-Cog (sur 70): -2,371 en général, variant entre 1,49 et -3,91 selon l’étude1-5. 
        • MMSE (sur 30): 1,37 en généralvariant entre -0,04 et 1,37 selon l’étude1-3,5. 
      • Nombre ayant manifesté une amélioration significative sur le plan clinique : 
        • Plus de 4 points sur l’échelle ADAS-Cog : nombre de sujets à traiter (NST)=6183,4. 
        • Amélioration clinique globale, NST=6-171-4. 
      • Effets nocifs: 
        • Abandon en raison d’événements indésirables : nombre nécessaire pour obtenir un effet nocif (NNN)=10 en général1. 
        • Exemple précis avec le donépézil2: anorexie (NNN=17), diarrhée (NNN=10), nausée (NNN=11), vomissement (NNN=13), perte pondérale (NNN=18) et insomnie (NNN=24). 
  Contexte 
  • Biais possibles: 
    • Essaistaux d’abandon atteignant jusqu’à 35et souvent plus dans le groupe prenant les ICh6les patients ayant interrompu le traitement ont été analysés comme si leur cognition était stable6,7la description de la randomisation était faible2,6. 
    • Méta-analyses: utilisation d’examinateursuniques1-3 ou inclusion d’études biaisées. 
  • Les lignes directrices relatives à la démence ainsi que les revues varient, certains appuyant lutilisation8,9 et d’autres pas10,11. 
  • Un essai sans but lucratif en milieu communautaire d’une durée de trois ans n’a constaté aucune différence quant à l’institutionalisation12. On s’attendait à ce qu’il s’agisse d’une étude marquante, mais elle comporte de nombreux problèmes, y compris un taux de recrutement inférieur de 20% au taux prévu et une perte au suivi de 40% au cours de la première année. 
  • Les coûts pour trois mois13 sont de 495$ pour le donépézilde 130$ pour la galantamine et de 135$ pour la rivastigmine. 
  • Le grand nombre de méta-analyseen dit probablement davantage sur la volonté des gens d’accepter la réponse que sur la réponse en soi.


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Author(s):

  • Candy Marcet MD PhD
  • G. Michael Allan MD CCFP

1. Birks J. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (1):CD005593.

2. Birks J, Harvey RJ. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (1):CD001190.

3. Birks J, Grimley Evans J, Iakovidou V, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (2):CD001191.

4. Loy C, Schneider L. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (1):CD001747.

5. Raina P, Santaguida P, Ismaila A, et al. Ann Intern Med. 2008; 148(5):379-97.

6. Kaduszkiewicz H, Zimmerman T, Beck-Bornholdt HP, et al. BMJ. 2005; 331(7512):321-7.

7. Molnar FJ, Man-Son-Hing M, Hutton B, et al. Open Med. 2009; 3(2):e31-50.

8. National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE 2006). NICE technology appraisal guidance 217. Available at: http://guidance.nice.org.uk/TA217. Last accessed January 7, 2013.

9. Gauthier S, Patterson C, Chertkow H, et al. Can Geriatr J. 2012; 15(4)120-6.

10. National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE 2006). Appraisal consultation document: Alzheimer’s disease. Available at: http://www.nice.org.uk/page.aspx?textsize=10&o=245908. Last accessed January 7, 2013.

11. Drugs for alzheimer’s disease. Therapeutics Initiative. Therapeutics Letter Issue 56 / Apr-Aug 2005. Available at: http://www.ti.ubc.ca/newsletter/drugs-alzheimers-disease. Last accessed January 7, 2013.

12. Courtney C, Farrell D, Gray R, et al. Lancet. 2004; 363(9427):2105-15.

13. Kolber MR, Lee J, Nickonchuk T. Price Comparison of Commonly Prescribed Pharmaceuticals in Alberta 2014. ACFP 2014. E-pub, 2014.

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.