#152 Enthousiasme modéré à l’égard du tiotropium pour traiter l’asthme
CLINICAL QUESTION
Le tiotropium est-il utile comme traitement d’appoint pour les patients dont l’asthme est mal maîtrisé au moyen d’un corticostéroïde en inhalation (CI) ou d’un CI combiné à un bêta-agoniste à longue durée d’action (BALA)?
BOTTOM LINE
Dans les cas d’asthme modéré ou grave non maîtrisé au moyen d’un CI ou d’un CI combiné à un BALA, l’ajout du tiotropium prévient les exacerbations chez un patient sur 18 à 36 sur une période de 4 à 52 semaines. Une bonne partie de la recherche comporte un risque élevé de biais, et les changements liés à d’autres indicateurs de substitution (p. ex. le volume expiratoire maximal par seconde) sont d’une importance clinique incertaine.
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EVIDENCE
- Revue systématique, 13 ECR (4 966 patients âgés de plus de 12 ans), asthme, durée de 4 à 52 semaines, inhalateur Respimat® utilisé dans 11 essais sur 131 :
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- Le tiotropium combiné à un CI par rapport à un CI (asthme modéré) :
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- Amélioration du débit maximal expiratoire (22-24 l/min) et du volume expiratoire maximal par seconde (140-150 ml).
- Réduction du nombre de patients présentant une exacerbation de 1 ou plus [10,5 % par rapport à 13,3 %, nombre de sujets à traiter (NST)=36].
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- Le tiotropium combiné à un CI utilisé avec un BALA par rapport à un CI utilisé avec un BALA (asthme grave) :
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- Amélioration du débit maximal expiratoire (16-20 l/min) et du volume expiratoire maximal par seconde (80-120 ml).
- Réduction du nombre de patients présentant une exacerbation de 1 ou plus (18,2 % par rapport à 24 %, NST=18).
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- Aucune différence quant aux événements indésirables.
- Différence minimale cliniquement importante de 230 ml pour le volume expiratoire maximal par seconde2.
- Limites : Six essais sur 13 étaient des essais non publiés du fabricant.
- Deux des essais non publiés susmentionnés ont été publiés ensemble par la suite3.
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- 2 103 patients asthmatiques prenant un CI ont été randomisés pour recevoir une dose quotidienne de tiotropium (inhalateur Respimat®) et une dose biquotidienne de salmétérol ou un placebo pendant 24 semaines :
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- Le tiotropium et le salmétérol ont été associés à une amélioration statistiquement significative du volume expiratoire maximal par seconde, mais ni l’un ni l’autre n’a atteint le seuil de la différence minimale cliniquement importante2.
- Les exacerbations d’asthme (nécessitant des stéroïdes oraux) n’ont pas bien été signalées; les résultats sont contradictoires.
- Limites : Essais financés par l’industrie, indicateurs multiples signalés de façon sélective, aucune mention des médicaments de secours ou des hospitalisations.
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- Les revues systématiques plus petites (5 ou 6 ECR) signalent que le tiotropium combiné à un CI utilisé avec un BALA ou sans augmente le débit maximal expiratoire et le volume expiratoire maximal par seconde4,5.
CONTEXT
- Les lignes directrices de 2015 du Global Initiative for Asthma indiquent que le tiotropium représente une option pour les patients âgés de 18 ans ou plus qui prennent une dose moyenne ou forte d’un CI utilisé avec un BALA6.
- Il existe deux types d’inhalateurs pour le tiotropium : HandiHaler® (inhalateur à poudre sèche) et Respimat® (inhalateur Soft MistMC à solution aqueuse)7.
- La possibilité d’un lien entre l’accroissement de la mortalité et le tiotropium libéré avec l’inhalateur Respimat® chez les patients atteints d’une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), surtout chez ceux qui souffrent d’une maladie cardiovasculaire et d’arythmie, fait l’objet d’une controverse, mais les données ne sont pas cohérentes8-10.
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