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#152 Enthousiasme modéré à l’égard du tiotropium pour traiter l’asthme


CLINICAL QUESTION
QUESTION CLINIQUE
Le tiotropium est-il utile comme traitement d’appoint pour les patients dont l’asthme est mal maîtrisé au moyen d’un corticostéroïde en inhalation (CI) ou d’un CI combiné à un bêta-agoniste à longue durée d’action (BALA)?


BOTTOM LINE
RÉSULTAT FINAL
Dans les cas d’asthme modéré ou grave non maîtrisé au moyen d’un CI ou d’un CI combiné à un BALAl’ajout du tiotropium prévient les exacerbations chez un patient sur 18 à 36 sur une période de 4 à 52 semaines. Une bonne partie de la recherche comporte un risque élevé de biais, et les changements liés à d’autres indicateurs de substitution (p. ex. le volume expiratoire maximal par secondesont d’une importance clinique incertaine.   



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EVIDENCE
DONNÉES PROBANTES
  • Revue systématique13 ECR (4 966 patients âgés de plus de 12 ans), asthmedurée de 4 à 52 semaines, inhalateur Respimat® utilisé dans 11 essais sur 131: 
    • Le tiotropium combiné à un CI par rapport à un CI (asthme modéré): 
      • Amélioration du débit maximal expiratoire (22-24 l/min) et du volume expiratoire maximal par seconde (140-150 ml). 
      • Réduction du nombre de patients présentant une exacerbation de 1 ou plus [10,5par rapport à 13,3%, nombre de sujets à traiter (NST)=36]. 
    • Le tiotropium combiné à un CI utilisé avec un BALA par rapport à un CI utilisé avec un BALA (asthme grave): 
      • Amélioration du débit maximal expiratoire (16-20l/min) et du volume expiratoire maximal par seconde (80-120 ml). 
      • Réduction du nombre de patients présentant une exacerbation de 1 ou plus (18,2par rapport à 24%, NST=18). 
    • Aucune différence quant aux événements indésirables. 
    • Différence minimale cliniquement importante de 230 ml pour le volume expiratoire maximal par seconde2. 
    • Limites Six essais sur 13 étaient des essais non publiés du fabricant. 
  • Deux des essais non publiés susmentionnés ont été publiés ensemble par la suite3.  
    • 2103 patients asthmatiques prenant un CI ont été randomisés pour recevoir une dose quotidienne de tiotropium (inhalateur Respimat®) et une dose biquotidienne de salmétérol ou un placebo pendant 24 semaines : 
      • Le tiotropium et le salmétérol ont été associés à une amélioration statistiquement significative du volume expiratoire maximal par seconde, mais ni l’un ni l’autre n’a atteint le seuil de la différence minimale cliniquement importante2.  
      • Les exacerbations d’asthme (nécessitant des stéroïdes orauxn’ont pas bien été signalées; les résultats sont contradictoires. 
      • Limites Essais financés par l’industrie, indicateurs multiples signalés de façon sélective, aucune mention des médicaments de secours ou des hospitalisations. 
  • Les revues systématiques plus petites (5 ou 6 ECR) signalent que le tiotropium combiné à un CI utilisé avec un BALA ou sans augmente le débit maximal expiratoire et le volume expiratoire maximal par seconde4,5. 
 

CONTEXT
CONTEXTE
  • Les lignes directrices de 2015 du Global Initiative for Asthma indiquent que le tiotropium représente une option pour les patients âgés de 18 ans ou plus qui prennent une dose moyenne ou forte d’un CI utilisé avec un BALA6. 
  • Il existe deux types d’inhalateurs pour le tiotropiumHandiHaler® (inhalateur à poudre sècheet Respimat® (inhalateur Soft MistMC à solution aqueuse)7. 
  • La possibilité d’un lien entre l’accroissement de la mortalité et le tiotropium libéré avec l’inhalateur Respimat® chez les patients atteints d’une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), surtout chez ceux qui souffrent d’une maladie cardiovasculaire et d’arythmie, fait l’objet d’une controverse, mais les données ne sont pas cohérentes8-10. 


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Author(s)
Auteur(s)
  • Arden Barry Pharm. D. ACPR
  • Christina Korownyk M.D. CCMF

1. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Chest. 2015; 147:388-96.

2. Santanello NC, Zhang J, Seidenberg B, et al. Eur Respir J. 1999; 14:23-7.

3. Kerstjens HA, Casale TB, Bleecker ER, et al. Lancet Respir Med. 2015; 3:367-76.

4. Tian JW, Cheb JW, Chen R, et al. Respir Care. 2014; 59:654-66.

5. Befekadu E, Onofrei C, Colice GL. J Asthma Allergy. 2014; 7:11-21.

6. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (2015 update). Available at: www.ginasthma.org. (Last accessed June 19, 2015)

7. Spiriva® Respimat® inhalation solution (2.5 mcg tiotropium per actuation) [product monograph]. Burlington, ON: Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd; 2015 May 20.

8. Singh S, Loke YK, Enright PL, et al. BMJ. 2011; 324:d3215.

9. Verhamme KM, Afonso A, Romio S, et al. Eur Respir J. 2013; 42:606-15.

10. Wise RA, Anzueto A, Cotton D, et al. N Engl J Med. 2013; 369:1491-1501.

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.