#165 Trois médicaments et encore hypertendu : que reste-t-il à faire?
CLINICAL QUESTION
Quel médicament réduit le mieux la pression artérielle (PA) chez les patients souffrant d’hypertension résistante?
BOTTOM LINE
La spironolactone offre la plus grande réduction de la PA pour un « traitement de quatrième intention » de l’hypertension résistante (10/4 mmHg), permettant à un patient de plus sur trois d’atteindre la cible. Le potassium augmente en moyenne d’environ 0,4 mmol/l (et devrait être surveillé), causant une perte au suivi d’environ 2 % en raison de l’hyperkaliémie (5,5 mmol/l ou plus). Il manque des données sur les résultats quantifiables.
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EVIDENCE
- Données sur la PA seulement (non pas les résultats quantifiables).
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- Essai clinique randomisé (ECR)1 croisé de haute qualité auprès de 348 patients atteint d’hypertension résistante. Chaque patient a suivi un cycle de traitement à faible dose pendant six semaines suivi d’un cycle de traitement à forte dose pendant six semaines : spironolactone (25-50 mg), doxazosine (4-8 mg), bisoprolol (5-10 mg) et placebo.
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- Pour les deux doses, réduction moyenne de la PA en cabinet par rapport au placebo : spironolactone=10/4 mmHg, bisoprolol=5/5 mmHg, doxazosine=5/3 mmHg.
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- La forte dose a davantage réduit la PA systolique que la faible dose : spironolactone=5 mmHg, bisoprolol=2 mmHg, doxazosine=1 mmHg.
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- Patients atteignant la PA systolique cible à domicile (moins de 135 mmHg) : spironolactone=58 %, bisoprolol=44 %, doxazosine=42%, placebo=24 %.
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- Nombre de sujets à traiter (NST) par rapport au placebo : NST=3 pour la spironolactone et NST=6 pour le bisoprolol ou la doxazosine.
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- Niveau de potassium sérique supérieur à 6 chez 2 % des patients traités par la spironolactone.
- Remarque : Exclusion des patients présentant un niveau de potassium sérique anormal ou un taux de filtration glomérulaire estimé inférieur à 45 ml/min.
- Niveau de potassium sérique supérieur à 6 chez 2 % des patients traités par la spironolactone.
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- Trois revues systématiques2-4 ont omis des études et regroupé les études de façon non appropriée (hétérogénéité de 90 % ou plus).
- Cinq autres ECR sur la spironolactone (généralement 25 mg par jour) : 17-167 patients, 4-16 semaines5-9 :
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- Les deux plus petits essais (Iran et Cameroun), qui suscitent des préoccupations quant à la randomisation, présentaient les changements de la PA les plus importants (19-21/10-17 mmHg) et sont probablement peu fiables8, 9.
- Trois autres ECR : La spironolactone a réduit la PA de 10-16/3-7 mmHg5-7.
- Augmentation du niveau de potassium sérique d’environ 0,3-0,4 mmol/l5-9 et perte au suivi d’environ 2 % en raison de l’hyperkaliémie (K de 5,5 mmol/l ou plus)5, 7.
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CONTEXT
- L’hypertension résistante se définit comme une PA de 140/90 mmHg ou plus pendant que le patient reçoit un traitement (auquel il se conforme) de trois médicaments antihypertenseurs ou plus de différentes classes et à des doses optimales10, 11.
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- Les données probantes indiquent que les thiazides, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine et les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine réduisent tous les indicateurs de résultat des maladies cardiovasculaires.
- La fréquence de l’hypertension résistante se situe probablement autour de 13 % ou moins12.
- Un niveau de potassium plus faible au départ peut être associé à une meilleure réaction à la spironolactone7, 13.
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