#206 Agitation et démence : quantifier les effets des antipsychotiques
CLINICAL QUESTION
Quels sont les bienfaits et les effets nocifs des antipsychotiques sur l’agitation chez les personnes atteintes de démence?
BOTTOM LINE
Un puissant effet placebo explique en grande partie l’efficacité perçue, les antipsychotiques ne produisant que peu d’amélioration additionnelle par rapport au placebo sur les échelles des états d’agitation (environ 3 points de plus sur 144). Toutefois, on note une amélioration de 50 % du comportement chez environ 46 % des personnes prenant des antipsychotiques contre environ 33 % chez les personnes prenant un placebo. Les antipsychotiques peuvent avoir des effets nocifs graves (augmentation du nombre de décès ou d’accidents vasculaires cérébraux chez une personne sur environ 80, dans chaque situation, par rapport au placebo) et courants (somnolence ou troubles de la marche chez une personne sur environ 10 ou 20, dans chaque situation). Les antipsychotiques devraient être réservés aux cas d’agressivité aiguë, et il faut les arrêter le plus tôt possible.
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EVIDENCE
Les résultats de six revues systématiques (RS) [portant sur cinq à seize essais cliniques randomisés (ECR) menés auprès de 856 à 5 110 patients, la plupart ayant été suivis pendant environ 10 à 12 semaines1-6] sont statistiquement significatifs, à moins d’indication contraire :
- Le placebo a d’importants effets7. Par exemple,
- il donne lieu à une amélioration de 11 points sur une échelle neuropsychiatrique de 144 points, ce qui constitue une différence cliniquement pertinente.
- Antipsychotiques atypiques :
- Amélioration moyenne tout au plus minime par rapport au placebo sur plusieurs échelles1-3 :
- Par exemple, amélioration de 3 points sur une échelle neuropsychiatrique de 144 points (il est peu probable cette amélioration soit cliniquement pertinente).
- Résultats semblables pour certains antipsychotiques (rispéridone2, olanzapine2, quetiapine5).
- Exception : amélioration de 0,32 point sur l’échelle globale de changement à 7 points, probablement décelable du point de vue clinique.
- Proportion de patients ayant obtenu une amélioration de 50 % sur diverses échelles4.
- Par exemple, 46 % chez les sujets ayant pris de la rispéridone contre 33 % pour le placebo; le nombre de sujets à traiter (NST) est de 8.
- Amélioration moyenne tout au plus minime par rapport au placebo sur plusieurs échelles1-3 :
- Effets nocifs des antipsychotiques atypiques :
- Abandon de la prise du médicament en raison d’effets nocifs indésirables2 : le nombre nécessaire pour obtenir un effet nocif (NNN) va de 13 à 39.
- Effets nocifs graves : décès (NNN=77-84)1, 4, accidents vasculaires cérébraux (NNN=48-104)1, 2, 4.
- Mini-examen de l’état mental (MMSE) : diminution de 0,73 (pas significative)4.
- Autres effets1, 2, 4 : somnolence (NNN=7-11), troubles de la marche (NNN=11-20), symptômes extrapyramidaux (NNN=16-44) et œdème périphérique (NNN=20-25).
- Les antipsychotiques de première génération (p. ex. l’halopéridol) semblent avoir des taux d’effets nocifs semblables, et présentent des bienfaits irréguliers6.
CONTEXT
- Les inhibiteurs de la cholinestérase, les inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine (ISRS), la trazodone et le valproate ne produisent aucune diminution significative de l’agitation8-11.
- Les benzodiazépines peuvent avoir des effets semblables aux antipsychotiques pour ce qui est de l’efficacité quant à l’agitation, mais elles ont aussi des effets nocifs12.
- L’abandon des antipsychotiques peut réduire l’incidence de décès (NST=4 après deux ans), mais cela a peu d’effet sur les symptômes neuropsychiatriques13.
- Bien que dans les lignes directrices, on souligne les effets nocifs des antipsychotiques atypiques, leur utilisation est préconisée :
- dans les cas d’agressivité grave, si la personne présente un risque pour elle-même ou pour autrui. Il y a lieu d’en soupeser les bienfaits par rapport au risque de décès et d’accident vasculaire cérébral14.
- Il faut viser à réduire l’agitation sans sédation15.
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