#22 Traiter l’hypertension chez les personnes très âgées : que savons-nous à ce jour?
CLINICAL QUESTION
Chez les patients âgés de plus de 80 ans, quels sont les risques et les effets bénéfiques liés au traitement de l’hypertension?
BOTTOM LINE
Le traitement de l’hypertension chez les patients âgés de 80 ans ou plus en santé est efficace. Les valeurs cibles exactes sont incertaines, mais l’essai clinique primaire a utilisé des valeurs cibles de 150/90 mm Hg, tandis qu’un autre essai a montré qu’une TP systolique inférieure à 120 était bénéfique. L’effet bénéfique du traitement chez les personnes âgées frêles ou celles qui présentent une orthostasie et/ou une tension artérielle systolique en position debout inférieure à 140 demeure incertain.
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EVIDENCE
- Un vaste essai clinique randomisé (ECR) aborde précisément cette situation.
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- ECR HYVET1 – 3 845 patients, suivi moyen de 2,1 ans, 60 % de femmes, 80 ans ou plus (83,5 ans en moyenne), tension artérielle (TA) systolique supérieure à 160 :
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- Placebo ou indapamide (1,5 mg à libération prolongée) avec ou sans périndopril (2 à 4 mg). (Les valeurs cibles de TA étaient inférieures à 150/80 mm Hg.)
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- Résultats :
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- Mortalité : nombre de sujets à traiter (NST) = 47 (10 % pour les patients traités rapport à 12 %).
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- Toute maladie cardiovasculaire : NST = 34 (7,1 % pour les patients traités par rapport à 10,1 %);
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- Insuffisance cardiaque : NST = 53 (3 % pour les patients traités par rapport à 1,1 %).
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- Limites possibles :
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- L’interruption prématurée peut exagérer l’effet bénéfique2.
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- La population âgée en bonne santé peut limiter une application généralisée (12 % ou moins avaient des antécédents de maladies cardiaques et moins de 7 % avaient le diabète).
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- Les patients ayant une pression artérielle systolique en position debout inférieure à 140 ont été exclus de l’étude; peu de patients présentaient une orthostasie (7,9 % à 8,8 %).
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- Dans le sous-groupe de 2 636 patients de l’essai SPRINT qui avaient 75 ans ou plus3 (voir le numéro 37 d’Outils de la pratique), une tension systolique inférieure à 120 mm Hg, par rapport à une inférieure à 140 mm Hg, a réduit la mortalité (NST = 39), la survenue d’une quelconque maladie cardiovasculaire (NST = 29) et l’insuffisance cardiaque (NST = 63) sur 3,1 ans.
CONTEXT
- Une revue systématique qui a extrait des données provenant de sept essais sur des patients âgés de 80 ans ou plus (1 670 patients) a constaté que le traitement antihypertenseur réduit de façon significative les événements cardiovasculaires, mais elle laisse régner l’incertitude quant à l’effet sur la mortalité4.
- Une méta-analyse portant sur des patients âgés de 80 ans ou plus (3 essais, 8 221 patients) n’a constaté aucune différence entre une TA cible inférieure à 140/90 mm Hg et une de 150-160/90 mm Hg5.
- L’essai HYVET a été précisément conçu pour aborder l’hypertension chez les personnes très âgées en bonne santé, et les données pour cette population sont plus fiables que les données de sous-groupes réunis.
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- Remarque : Les valeurs cibles de TA dans l’essai HYVET étaient de 150/80 mm Hg, soit des valeurs qui dépassent celles de la plupart des lignes directrices.
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- Les patients de l’étude HYVET1 et la majorité des patients étudiés dans la plupart des essais4 ont utilisé les diurétiques thiazidiques comme traitement de première intention.
- Les lignes directrices canadiennes7 de 2017 ont modifié la TA cible pour les personnes âgées à une tension inférieure à 140/90 mm Hg, alors que les lignes directrices américaines8 recommandent une TA systolique cible inférieure à 130 mm Hg pour les patients ambulatoires hors établissement âgés de 65 ans ou plus.
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