#27 La pharmacothérapie pour la cessation du tabac : ce qui marche et ce qu’il faut prendre en compte (partie II)
CLINICAL QUESTION
Chez les patients prêts à essayer de renoncer au tabac, quelle est l’efficacité des médicaments enregistrés de première ligne et quels sont les problèmes potentiels?
BOTTOM LINE
Le bupropion, la nortriptyline et la varénicline sont tous efficaces pour le renoncement au tabac, mais la varénicline l’est davantage. Les événements indésirables varient et pourraient en partie être dus à la désaccoutumance au tabac. Ils nécessitent une surveillance.
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EVIDENCE
Voir la partie I pour la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN).
- Antidépresseurs : Revue Cochrane de 65 essais cliniques randomisés (ECR) sur le bupropion et de 10 ECR sur la nortriptyline1.
- Risque relatif (RR) de cessation par rapport au placebo :
- Bupropion (à 6-12 mois) : 1,62 (1,49-1,76);
- Nortriptyline (à 6 mois) : 2,03 (1,48-2,78).
- Événements indésirables graves :
- Bupropion : Les crises épileptiques (environ 1 sur 1 000) et les idées ou comportements suicidaires (lien non clair) sont rares.
- Inhibiteur spécifique du recaptage de la sérotonine (6 ECR) et venlafaxine (1 ECR) : non efficaces.
- Risque relatif (RR) de cessation par rapport au placebo :
- Varénicline :
- Revue Cochrane2 de 39 ECR : RR de cessation à 6-12 mois par rapport au placebo = 2,24 (2,06-2,43).
- RR par rapport au bupropion = 1,39 (1,25-1,54)
- RR par rapport à la TRN = 1,25 (1,14-1,37)
- Événements indésirables graves : RR = 1,25 (1,05-1,49)
- Innocuité neuropsychiatrique : Les premières études2,3 suggéraient une augmentation possible des problèmes de dépression, d’irritabilité et d’idées ou de tentatives de suicide. Cependant :
- Revue systématique4 de 39 ECR : aucune augmentation par rapport au placebo.
- ECR5 regroupant 8 144 patients (dont la moitié étaient atteints d’un trouble psychiatrique) : aucune différence par rapport au placebo, à la TRN ou au bupropion.
- Cohorte6 d’environ 120 000 patients : aucune différence entre la varénicline, le bupropion et la TRN.
- Événements cardiovasculaires : aucune augmentation (voir la version mise à jour du numéro 71 d’Outils de la pratique).
- Revue Cochrane2 de 39 ECR : RR de cessation à 6-12 mois par rapport au placebo = 2,24 (2,06-2,43).
- Présumant un taux de cessation de 10 % sous placebo (moyenne pour les études), le nombre de sujets à traiter est de 8 pour la varénicline, de 10 pour la nortriptyline et de 10 pour le bupropion.
CONTEXT
- Les données probantes sur la varénicline comportent un risque de biais :
- Supériorité de la varénicline par rapport au bupropion : risque de biais de financement
- Biais de publication précédemment signalé : En 2011, 75 % des essais sur la varénicline n’étaient pas publiés7.
- Selon Santé Canada, la thérapie de remplacement de la nicotine devrait être considérée avant de prescrire la varénicline ou le bupropion8.
- Posologie :
- Les doses plus faibles sont efficaces :
- 150 mg de buproprion équivaut à 300 mg1,9.
- 0,5 mg de varénicline deux fois par jour peut-être légèrement moins efficace à 1 mg deux fois par jour (avec moins d’événements indésirables)2,10.
- Nortriptyline : On peut commencer par 25 mg chaque soir au coucher et accroître la dose de 25 mg tous les trois ou quatre jours, au besoin, jusqu’à un maximum de 75 mg à 100 mg. Les patients sont encouragés à abandonner l’usage du tabac le 10e jour (ou à peu près) et à continuer le traitement pendant 10 à 12 semaines.
- Les doses plus faibles sont efficaces :
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