#35 Les analogues de l’insuline à action prolongée (par rapport à l’insuline NPH isophane) : les tenants et les aboutissants
CLINICAL QUESTION
Comment les analogues de l’insuline à action prolongée (AIAP), par exemple l’insuline glargine et l’insuline détémir, se comparent-ils à l’insuline isophane NPHchez les patients diabétiques?
BOTTOM LINE
Comparativement à l’insuline NPH, les analogues de l’insuline à action prolongée ne présentent aucun avantage pour l’A1c et aucune différence quant à l’hypoglycémie sévère. Les petites réductions observées pour d’autres symptômes hypoglycémiques comportent un risque élevé de biais. Les patients présentant une hypoglycémie importante liée à l’insuline NPHdevraient d’abord envisager des doses plus faibles d’insuline NPH. Si la réduction de la dose ne règle pas les épisodes hypoglycémiques, les patients et les cliniciens peuvent envisager les AIAP.
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EVIDENCE
Une revue systématique de 49 essais cliniques randomisés portant sur les analogues de l’insuline a constaté ce qui suit1,2 :
- A1c : insuline glargine ou détémir par rapport à insuline NPH:
- Aucune différence quant à l’atteinte d’un taux d’A1c de moins de 7 %.
- A1c moyen : la plupart des comparaisons n’ont révélé aucune différence statistiquement significative, et aucune n’était cliniquement significative (p. ex. le taux d’A1c pour l’insuline NPHétait de 0,28 % inférieur au taux d’A1c pour l’insuline glargine chez les patients non traités par médicaments administrés par voie orale).
- Hypoglycémie – insuline glargine (avec médicaments administrés par voie orale) :
- Hypoglycémie sévère : aucune différence statistiquement significative.
- Hypoglycémie en général (patients ayant eu un épisode ou plus) :
- Diminution statistiquement significative pour l’insuline glargine (47,2 %) par rapport à l’insuline NPH(55,9 %), nombre de sujets à traiter (NST) = 12.
- Hypoglycémie nocturne (patients ayant eu un épisode ou plus) :
- Diminution statistiquement significative pour l’insuline glargine (18,8 %) par rapport à l’insuline NPH(33,1 %), NST = 7.
- Hypoglycémie – insuline détémir (avec médicaments administrés par voie orale) :
- Résultats semblables à ceux de l’insuline glargine par rapport à l’insuline NPH(sauf pour l’hypoglycémie en général, pour laquelle aucune différence n’a été observée).
- Les définitions de l’hypoglycémie varient considérablement.
- Levée de l’insu : tout le monde savait qui prenait quelle insuline.
- Les symptômes hypoglycémiques :
- sont non spécifiques et hétérogènes3;
- ont une faible corrélation avec l’hypoglycémie biochimique4,5.
- Absence de confirmation : tous les essais ont pris en compte les cas d’hypoglycémie (y compris l’hypoglycémie sévère) non confirmés (aucun test).
- Les essais étaient surtout financés par l’industrie et étaient de faible qualité (p. ex. plus de 90 % n’ont pas clairement expliqué comment la randomisation avait été assurée).
CONTEXT
- La revue Cochrane6 et d’autres revues sur les AIAP7,8,9 ont rendu compte de résultats très semblables.
- Conclusion de la revue Cochrane: Les AIAP offrent un avantage clinique mineur, s’il y en a, et en attendant de disposer de données sur l’efficacité et l’innocuité à long terme, il est recommandé d’adopter une approche prudente face au traitement par l’insuline glargine ou l’insuline détémir.
- Autres questions :
- Gain pondéral : sur sept études, une augmentation moyenne de 0,18 kg a été observée pour l’insuline NPH.
- Risque de cancer : il existe certaines préoccupations concernant l’insuline glargine, mais il s’agit de données d’observation non concluantes10.
- Qualité de vie : elle était rarement mesurée, mais aucune différence statistiquement significative n’a été observée lorsqu’elle l’était11,12.
- Les AIAP ne sont pas efficaces sur le plan des coûts13.
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