#36 Fibrillation auriculaire : fréquence par rapport à rythme, et quelle lenteur viser?
CLINICAL QUESTION
Pour les patients atteints d’une fibrillation auriculaire (FA) persistante, comment la restauration ou le maintien du rythme sinusal se comparent-ils au contrôle de la fréquence (et quelle devrait être la fréquence cardiaque cible)?
BOTTOM LINE
Les patients atteints de fibrillation auriculaire persistante bénéficieront probablement davantage du contrôle de la fréquence que du contrôle du rythme. Cibler une fréquence cardiaque au repos inférieure à 80 ne semble pas nécessaire. Peu importe la stratégie de traitement, la thérapie antithrombotique est un élément central de la prise en charge de la fibrillation auriculaire.
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EVIDENCE
- Fréquence par rapport à rythme : Les deux méta-analyses1,2 les plus récentes de 10 à 13 essais contrôlés randomisés (ECR) ont comparé la fréquence pharmacologique au contrôle du rythme dans un groupe de 7 867 patients.
- Réduction statistiquement significative du nombre d’hospitalisations1 : 50,8 % par rapport à 58,3 %, nombre de sujets à traiter (NST) = 14.
- Aucune différence au niveau du paramètre composite individuel d’événements emboliques ou des résultats individuels (décès, accident vasculaire cérébral ou embolie systémique, aggravation de l’insuffisance cardiaque ou saignements)1,2.
- Scores semblables pour la qualité de vie2.
- Ces patients étaient moins susceptibles de se trouver dans le groupe du rythme sinusal (exemple issu du plus vaste essai3 : 35 % par rapport à 63 %).
- Contrôle rigoureux ou souple de la fréquence : Un ECR4 (614 patients âgés en moyenne de 68 ans, dont 66 % d’hommes et 61 % dont le score CHADS allait de 0 à 1, suivis pendant une période allant jusqu’à trois ans) a comparé le contrôle rigoureux de la fréquence (fréquence cardiaque au repos cible inférieure à 80) au contrôle souple de la fréquence (fréquence cardiaque au repos cible inférieure à 110). Le contrôle souple de la fréquence n’a pas été jugé inférieur au contrôle rigoureux de la fréquence pour ce qui suit :
- Résultat composite des événements cardiovasculaires, des saignements et des hospitalisations (12,9 % par rapport à 14,9 % [rapport de risques de 0,84 (intervalle de confiance à 90 % : 0,58 à 1,21)]).
CONTEXT
- Si, par le passé, la restauration du rythme sinusal était considérée comme avantageuse, les médicaments utilisés pour établir et maintenir le rythme sinusal comportent des risques.
- Même chez les patients atteints à la fois d’insuffisance cardiaque congestive et de fibrillation auriculaire, les résultats liés à la mortalité et à la morbidité n’étaient pas différents entre le groupe de la fréquence et le groupe du rythme5.
- Les lignes directrices canadiennes recommandent ce qui suit6 :
- Contrôle de la fréquence pour la plupart des patients;
- Certains patients pourraient bénéficier d’un contrôle du rythme, p. ex. les patients très symptomatiques, ceux dont la qualité de vie est diminuée, ceux qui connaissent des récidives multiples et ceux qui sont atteints de cardiomyopathie induite par l’arythmie.
- Peu importe la stratégie de traitement, la thérapie antithrombotique est un élément central de la prise en charge de la fibrillation auriculaire6.
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