#37 Dans le traitement de la pression artérielle, quelles données probantes appuient des valeurs cibles précises?
CLINICAL QUESTION
Quelles données probantes issues des ECR appuient des valeurs cibles inférieures à 140/90 pour la pression artérielle?
BOTTOM LINE
Traiter l’hypertension (cibler une pression artérielle inférieure à 140/90) affaiblit les risques, mais les données probantes actuelles appuyant des valeurs cibles de 130/80 pour la pression artérielle sont incohérentes, même pour les patients atteints de diabète, de néphropathie ou d’une maladie cardiovasculaire. Les effets bénéfiques et les dangers potentiels d’un traitement intensif doivent être mis en balance pour chaque patient.
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EVIDENCE
- Revue systématique1 de sept essais regroupant 22 089 patients suivis en moyenne pendant 3,8 ans. Des valeurs cibles intensives (surtout pour la pression diastolique) ont donné les résultats suivants :
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- Une pression artérielle moyenne statistiquement moindre de 139,3/81,7 par rapport à 143,2/85,1.
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- Aucune différence pour la mortalité totale ou toute maladie cardiovasculaire.
- Nouveaux essais : 4 733 patients diabétiques (ACCORD2), 1 111 patients non diabétiques (Cardio-Sis3) et 1 094 patients atteints d’une néphropathie chronique (AASK4) :
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- Diabète de type 22 – pression artérielle systolique de 119,3 par rapport à 133,5 :
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- Aucune différence dans les résultats combinés ou individuels pour les maladies cardiovasculaires, sauf les suivantes :
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- Accident vasculaire cérébral : réduction statistiquement significative (1,5 % par rapport à 2,6 %, nombre de sujets à traiter [NST]=92);
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- Effets indésirables : augmentation statistiquement significative (3,3 % par rapport à 1,3 %, NNN=50).
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- Non-diabétiques3 – pression artérielle moyenne de 132,2/77,3 par rapport à 135,6/78,9 :
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- Réduction statistiquement significative du résultat composite pour les maladies cardiovasculaires (4,8 % par rapport à 9,4 %, p=0,003, NST=22).
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- L’essai n’a pas été conçu pour ce résultat, et certains résultats pourraient être biaisés en raison de l’absence d’insu.
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- Néphropathie chronique4 – pression artérielle moyenne de 130/78 par rapport à 141/86 pendant cinq ans; la différence a diminué à 131/78 par rapport à 134/78 durant un suivi prolongé (total de 8,8 à 12,2 ans) :
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- Aucune différence quant au résultat principal (résultat composite : taux de créatinine double, néphropathie en phase terminale ou décès);
- Une réduction statistiquement significative du résultat principal (75 % par rapport à 85 %, p=0,01, NST=10) a été constatée pour un sous-groupe présentant un taux plus élevé de protéines dans l’urine ou de créatinine (plus de 0,22 %).
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CONTEXT
- Les données probantes (surtout des analyses post-hoc) suggèrent un effet « courbe en J » : une pression systolique inférieure à 120 ou une pression diastolique inférieure à 60 (peut-être 70) peut accroître les risques5.
- Les lignes directrices américaines6 et canadiennes7 recommandent des valeurs cibles pour la pression artérielle de moins de 140/90 pour la plupart des patients et de moins de 130/80 pour les patients atteints du diabète ou d’une néphropathie. Les lignes directrices européennes8 recommandaient auparavant des valeurs cibles de moins de 130/80 pour les patients atteints du diabète ou d’une maladie cardiovasculaire, mais elles recommandent maintenant de cibler la gamme 130-139/80-85 chez la plupart des patients.
- D’autres5,9,10 ont soulevé des préoccupations concernant les données probantes appuyant des valeurs cibles inférieures à 140/90 mmHg pour la pression artérielle.
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